辨太陽病脈證並治下（16）

黃連（三兩，《玉函》作二兩），甘草（三兩炙，《玉函》作一兩），乾薑（三兩，《玉函》作一兩），桂枝（三兩去皮，《玉函》作二兩），人參（二兩，《千金翼》作三兩），大棗（十二枚擘），半夏（半升洗，《玉函》作五合）。

以上七味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，溫服。白天三次，夜晚二次。懷疑不是仲景的方子。

（《成本》作：溫服一升，白天三次服，夜晚二次服。沒有「疑非仲景方」五字，《玉函》也沒有。）

〔鑑〕以黃連為君，清胸中的熱；以乾薑為臣，溫暖胃中的寒。半夏降逆，輔助黃連可使嘔吐停止；人參補中，輔助乾薑可使腹痛消除。桂枝用以安定外邪，大棗用以培補中氣。然而此湯寒溫不一致，甘苦並用，所以必須加甘草協調各種藥物。這是陰陽互相格拒、寒熱同時施用的治法。〔柯〕此方與瀉心湯大致相同，而不稱為瀉心湯，是因為胸中本有熱，並非寒熱互相結聚於心下。看其君臣藥的更換之處，大有分寸。

《傷寒類方》說：這就是半夏瀉心湯，去掉黃芩，加入桂枝。各種瀉心的方法，都是治療心胃之間寒熱不調，完全屬於裡證。這個方子用桂枝替代黃芩，去掉瀉心的名稱，而稱為黃連湯，是因為表邪還有一分未解，胃中的邪氣還應當向外透達，所以加入桂枝一味藥來調和表裡，那麼用意就沒有不周到的地方了。

傷寒八九天，風濕相搏擊，身體疼痛煩躁，不能自己翻身，不嘔吐不口渴，脈象浮虛而澀的，用桂枝附子湯主治。如果病人大便硬，

（【原注】一說：臍下、心下硬。）小便通暢的，用去桂加白朮湯主治。

（「疼煩」，《成本》作「煩疼」；《脈經》作「疼痛」；「不渴」下，《外臺》有「下之」二字，《千金翼》有「下已」二字。「去桂加白朮湯」，《玉函》、《脈經》、《千金翼》作「朮附子湯」；《成本》在「桂」下有「枝」字。）

〔鑑〕傷寒八九天，不嘔吐不口渴，這是沒有傷寒裡證的表現。脈象浮虛且澀，這是沒有傷寒表證的脈象。脈浮虛，主在表的虛風；脈澀，主在經的寒濕。身體疼痛煩躁，屬於風邪；不能翻身，屬於濕邪。這是風濕相搏的證候，不是傷寒。用桂枝附子湯，溫散其風濕，使從表而解除。如果脈象浮實，則又應當用麻黃加朮湯，大大發散其風濕。如果病人有這些證候，雖然大便硬、小便通暢，而不考慮攻下，是因為這不是邪熱入裡的硬，而是風邪乾燥、濕邪去除後的硬。所以仍然用桂枝附子湯，去掉桂枝，因為大便硬、小便通暢，不想讓病人發汗，再奪取津液。加白朮，是因為身體沉重，濕邪滯留在肌肉部分，用以輔助附子，驅逐濕氣於肌表。

程林《金匱直解》說：風邪偏勝，則身體煩痛；濕邪偏勝，則身體難以翻身。風濕在營衛之間相搏擊，不侵犯裡部，所以不嘔吐不口渴。脈浮為風，脈澀為濕。因為脈象接近於虛，所以用桂枝附子湯，溫經以散風濕。小便通暢的人，大便必定硬。桂枝作用接近於解肌，恐怕出汗太多，所以去掉它。白朮去除肌肉之濕，不妨礙內部，所以加入它。

《內臺方議》說：問：這本書都是傷寒的方法，又兼有這些風濕的證候混雜其中，為什麼呢？回答說：這個人先有濕氣，因為傷於中風寒，合起來形成這些證候，因此添入傷寒法中。從前祖師張仲景開創以來，這些風濕、暍、風溫、濕溫等證候，都在《金鏡外臺法》中。因為三國混亂，書籍多亡失，《外臺》之書流傳不全。後來王叔和得到傷寒，足六經的方法，集成《傷寒論》，中間得到風濕數篇，混雜在其中。所以說痓、濕、暍三種，應當另外論述，只有得到正統傳承的人才知道。

按：「相搏」的「搏」字，方氏改作「摶」，注釋說：摶，捏聚的意思，說風與濕捏合團聚，共同成為一種病。這種說法不對。因為「搏」與「薄」相同。王冰《平人氣象論》注釋中引用《辨脈》：「陰陽相搏名曰動」，寫作「相薄」，可以證明。桂枝附子湯方

桂枝（四兩，去皮），附子（三枚，炮，去皮，破開。《成本》作破八片；錢本作二枚），生薑（三兩，切），大棗（十二枚，擘），甘草（二兩，炙）。

以上五味藥，用水六升，煮取二升，去掉藥渣，分三次溫服。

去桂加白朮湯方（《金匱》白朮附子湯即是；《玉函》名為朮附湯；《金鑑》作桂枝附子去桂枝加白朮湯）。

附子（三枚，炮，去皮，破開），白朮（四兩），生薑（三兩，切。《玉函》作二兩），甘草（二兩，炙。《玉函》作三兩），大棗（十二枚，擘。《玉函》作十五枚）。

以上五味藥，用水六升，煮取二升，去掉藥渣，分三次溫服。第一次服後，病人身體像麻木一樣；過半天左右再服一次；三次服完，病人像有昏冒的樣子，不要奇怪。這是因為附子、白朮一起作用於皮膚之內，驅逐水氣還沒能除去，所以導致這樣。按理應當加桂枝四兩，這本來是一方二法：因為大便硬、小便自利，所以去掉桂枝；因為大便不硬、小便不利，就應當加桂枝。附子三枚恐怕太多，虛弱的人及產婦，應當減少服用。

（去桂加白朮湯，《金匱》用附子一枚、白朮二兩、生薑甘草各一兩、大棗六枚，水六升改作三升，煮取二升改作一升。《外臺》引仲景《傷寒論》，原本說附子一枚，現在增加二枚，名為附子湯。又說：這兩個方子只治療風濕，不是治療傷寒的。）

〔徐〕這是風濕相搏，因為沒有頭痛、不嘔吐口渴，知道風濕之邪不在表、不在裡，而在軀殼。然而其病因於寒，幾乎成為風寒濕三者結合而為痹證。桂枝湯本來屬於陽劑，但芍藥不是寒濕證所適宜的，所以換成附子的辛熱，多達三枚，跟在桂枝之後，成為純陽剛劑，以開散凝結的陰邪。然而脈象不只是澀，而且浮虛，首先表現出濕少而風多。所以藉助一枚附子，就能迅速掃除有餘。否則又宜用去桂枝加朮湯，以驅濕為主。

吳儀洛《方論》說：這就是桂枝去芍藥加附子湯，又加了附子二枚，也就是後條的甘草附子湯，以生薑、大棗代替白朮的變方。汪氏說：如果病人大便硬、小便自利，後條辨說：這是濕氣雖然盛而津液自己虛弱。在上方中去掉桂枝，因為桂枝能走散津液；加白朮，因為白朮能產生津液。有人問：小便通利，則濕氣去除，為什麼還說濕氣盛？我回答說：濕熱鬱結在裡，則小便不利；寒濕搏擊在經，則小便自利。又有不明事理的人說：大便溏，宜加白朮。殊不知白朮是脾家的主藥，後條辨說：乾燥濕氣用它，滋養津液也用它。

《直指方·帶下論》說：經書說：衛氣，是用來溫養分肉、充實皮膚、肥厚腠理、掌管開闔的。衛氣如果虛弱，則分肉不溫、皮膚不充實、腠理不肥厚，而開闔失去其職能。何況胃為血海，水液會聚於此。胃屬中央之土，又主管肌肉，而約束血水。衛氣與胃氣都虛弱，則肌肉軟弱、皮膚空疏，血與水不能制約，因此像漏卮一樣涓涓流出，發作休止沒有定時，而不暫停。既然如此，要封閉制止它，怎能不著意在鞏固衛氣、厚實脾胃的方劑呢？這個桂枝附子湯，用來鞏固衛氣；而人參、白朮、茯苓、草果、丁香、木香，用來厚實脾胃，兩者都不可缺少。

風濕相搏擊，骨節疼痛煩躁，牽掣疼痛不能屈伸，靠近則疼痛加劇，出汗、氣短、小便不利，惡風不想脫衣服，或者身體輕微腫脹的，用甘草附子湯主治。（「疼煩」，《成本》作「煩疼」，是對的。）