辨太陽病脈證並治下（15）

傷寒病，脈象浮，發熱沒有汗，表示表證未解，不可以給予白虎湯。如果口渴想喝水，而且沒有表證的，用白虎加人參湯主治。

（「解下」，成本、玉函、外臺有「者」字。千金、及翼、外臺作「白虎湯」。）

〔魏〕脈象浮但未至於滑，表示熱邪尚未變化而深入。正當發熱無汗，表證如此明顯，不可給予白虎湯，否則只會損傷胃氣。意思是應當在麻黃湯、大青龍湯、桂枝二越婢一湯之間尋求治療方法。如果病人口渴想喝水，給他水，果然能喝，這是表邪化熱，已經深入了。再診脈沒有浮緩、浮緊的表脈，審察症狀沒有頭身疼痛、發熱無汗的表證，就用白虎加人參湯，補中益氣，止其燥渴。〔錢〕如果口渴想喝水，就知道邪熱已進入陽明之裡，胃中的津液枯燥了。然而還必須審定沒有表證，才用白虎湯解除煩熱，又加入人參來救其津液。

太陽與少陽並病，心下硬滿，頸項強硬而且頭暈眼花，應當針刺大椎、肺俞、肝俞，千萬不要用攻下法。

（玉函，「太陽」下有「與」字；「硬」作「痞堅」二字；「大椎」下有「一間」二字。成本沒有「肝俞」二字，考註文，是脫文。）

〔成〕心下痞硬而眩的，是少陽證；頸項強硬的，是太陽證。刺大椎、肺俞以瀉太陽之邪，因為太陽經脈下行項部挾脊，所以如此。刺肝俞以瀉少陽之邪，因為膽為肝之腑。太陽在表，少陽在裡，分明是半表半裡證。前面第八條說：「不可發汗，發汗則譫語」，這是發汗攻太陽之邪，少陽的邪氣更加侵犯胃部，因而發譫語。這裡說「慎勿下之」，如果攻少陽之邪，太陽之邪就會乘虛入裡，必然形成結胸。經書說：「太陽少陽並病，而反下之，成結胸。」〔方〕頸項，也是頭項的互詞。前一條說眩冒，這裡有眩無冒，差異在詳略而已。〔汪〕大椎這一穴位，實際上是合太陽少陽而一齊瀉的。各家注釋都不明白用針的道理，竟然放置大椎不論，大錯特錯。

太陽與少陽合病，自行下利的，給予黃芩湯；如果嘔吐的，用黃芩加半夏生薑湯主治。

〔成〕太陽陽明合病自下利，病在表，應當用葛根湯發汗；陽明少陽合病自下利，病在裡，可用承氣湯攻下。此太陽少陽合病自下利，病在半表半裡，不是發汗攻下所適宜，所以用黃芩湯來和解半表半裡的邪氣。嘔吐的，是胃氣上逆，所以加半夏、生薑來散逆氣。〔錢〕太陽少陽兩經的證候同時出現而為合病，太陽雖在表，但少陽已迫近於裡，已是半表半裡。因為兩經的熱邪內攻，使胃中的水穀向下奔迫，所以自下利。〔汪〕太陽少陽合病而發展到自利，則在表的寒邪全都鬱結而化為裡熱了。裡熱未成實，所以用黃芩湯清熱益陰，使裡熱清除而陰氣得以恢復，這樣在表的陽熱自然解除。所以這一條病，不但太陽的桂枝湯應當禁忌，連少陽的柴胡湯也不須使用。〔鑑〕太陽與少陽合病，是指太陽發熱頭痛，或口苦、咽乾、目眩，或胸滿，脈或大而弦。如果表邪盛，肢節煩疼，則適宜用柴胡桂枝湯兩解其表。現在裡熱盛而自下利，就應當用黃芩湯清裡熱，以調和其裡。

按：此條證候，張璐、周禹載認為是溫病，魏氏反駁他們，是正確的。

《醫方集解》說：合病，是指有太陽症的發熱、頭痛、脊背強硬，又有少陽症的耳聾、脅痛、嘔吐、口苦、寒熱往來。自利，是指不因攻下而自行泄瀉。自利固然多可用溫法，但是腸胃有積結，以及下焦有客熱，又不是溫劑所能止的，或分利，或攻泄都可以。黃芩湯方。

黃芩（三兩，玉函經作二兩），芍藥（二兩），甘草（二兩，炙），大棗（十二枚，擘）。

以上四味藥，用水一斗，煮取三升，去藥渣，溫服一升，白天服兩次，夜間服一次。

（成本在「一服」下有「若嘔者，加半夏半升、生薑三兩」十二字，而無黃芩加半夏生薑湯方。成本第十卷，生薑為一兩半。）黃芩加半夏生薑湯方。

黃芩（三兩），芍藥（二兩），甘草（二兩，炙），大棗（十二枚，擘），半夏（半升，洗），生薑（一兩半，一方作三兩，切）。

以上六味藥，用水一斗，煮取三升，去藥渣，溫服一升，白天服兩次，夜間服一次。

〔汪〕這是小柴胡湯的加減方。熱不在半表，已進入半里，所以用黃芩為主藥。雖不是胃實，也不是胃虛，所以不需要人參補中。〔錢〕黃芩撤去其熱，並用芍藥收斂其陰，甘草、大棗和中而緩和津液的下奔。如果嘔吐，是邪氣不下行而上逆，邪在胃口，胸中氣逆而致嘔，所以加半夏的辛滑、生薑的辛散，作為蠲飲治嘔的專劑。〔徐〕由此而推廣，凡是雜病因裡不和而致下利的，黃芩湯可作為萬世的主方了。

《玉函經》黃芩人參湯方：黃芩、人參、桂枝、乾薑各二兩，半夏半升，大棗十二枚。以上六味藥，用水七升，煮取二升，去藥渣，分兩次溫服。此方沒有主治證候，大概與黃連湯略同。（此方在《外臺秘要》中名為黃芩湯，治療乾嘔下利。）

《醫方集解》說：汪昂按：二經合病，為什麼不用二經的藥？因為合病而兼下利，是陽邪入裡，所以重點在裡，故用黃芩以徹其熱，並用甘草、芍藥、大棗調和太陰，使裡氣調和，則外證自解。和解的方法不止一種。仲景的書一字不苟，此證只說下利，所以此方也只治下利。《機要》用此方治療熱痢腹痛，更名為黃芩芍藥湯；又加木香、檳榔、大黃、黃連、當歸、官桂，更名為芍藥湯，治療下痢。仲景此方遂成為萬世治痢之祖。本方除去大棗，名為黃芩芍藥湯，治療火升鼻衄及熱痢（出自《活人書》）。黃芩加半夏生薑湯也治療膽腑發咳，嘔吐苦水如膽汁。

傷寒病，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中疼痛、想嘔吐的，用黃連湯主治。

〔成〕這是傷寒邪氣傳入裡，而成為下寒上熱。胃中有邪氣，使陰陽不相交通，陰不能上升，而獨在下部，成為下寒，腹中痛；陽不能下降，而獨在上部，成為胸中熱、想嘔吐。用黃連湯來升降陰陽之氣。〔程〕這類證候，都是本氣所生的寒熱，與表無關，所以特別用了兩個「有」字。〔鑑〕傷寒未解，想嘔吐的，是胸中有熱邪上逆；腹中痛的，是胃中有寒邪內攻。這是熱邪在胸，寒邪在胃，陰陽之氣不和，失去升降的正常功能，所以用黃連湯，寒溫互用，甘苦並施，來調理陰陽而和解。傷寒邪氣入裡，隨人臟氣素有的寒熱而化，此證則隨胃中有寒、胸中有熱而化，腹中痛、想嘔吐，所以用此方主治。〔汪〕《條辨》《尚論篇》都以風寒二邪來區分陰陽寒熱，殊不知風之初起未必不是寒，寒之既入也能化熱，不可拘泥。

《諸病源候論》「冷熱不調候」說：人體營衛不調，導致陰陽痞塞。陽氣並於上則上熱，陰氣並於下則下冷。上焦有熱，或喉口生瘡，胸膈煩滿；下焦有冷，則腹脹腸鳴，絞痛泄利。

《宣明論》說：腹痛想嘔吐的，是上熱下寒。因為陽不能下降，所以胸熱欲嘔；陰不能上升，所以下寒腹痛。這是升降失常。黃連湯方。