辨太陽病脈證並治下（11）

案：口燥煩的「煩」字，各家都不解。唯獨魏氏及《金鑑》說：「渴而口燥心煩」。然而這個「煩」字，應當是一個字句。

傷寒汗出表解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴而下利者，用生薑瀉心湯主治。

（柯本中，「噫」作「嘔」，不對。《玉函》中，「下利」作「而利」。）

〔方〕解釋：解，指大邪退散。胃為中土，溫潤則和。不和者，汗後亡失津液，邪氣剛剛退散，正氣尚未完全恢復，尚且虛弱。痞硬，是伏飲搏結於膈間。噫，是飽食後的氣息。食臭，是食物的腐敗氣味。平常人過飽傷食，則會噫出食臭。病人初癒，脾胃尚弱，消化轉輸功能未強，雖然沒有過飽，卻如同過飽一樣。水氣，也是指飲邪。雷鳴，是脾胃不和，氣機搏動的聲音。下利，是水穀不分清，所以雜亂迸出而奔注。〔成〕說：乾噫食臭，是胃虛不能消化水穀。脅下有水氣，腹中雷鳴，是脾土虛弱不能制水。〔錢〕說：傷寒汗出解之後，是說表邪都從汗出而完全解除。胃中不和以下，都是說里症未除。

案：乾噫的「干」字，各家沒有註解。程氏解釋乾嘔說：「干，空也。」這是源自鄭玄《禮記》注，正與此同義。噫有吐出酸苦水的，現在沒有，所以叫乾噫。柯氏改作「乾嘔」，大大失卻經旨了。生薑瀉心湯方

生薑（四兩，切） 甘草（三兩，炙） 人參（三兩） 乾薑（一兩） 黃芩（三兩） 半夏（半升，洗） 黃連（一兩） 大棗（十二枚，擘）

以上八味藥，用水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，每日三次。附子瀉心湯，原本說加附子。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，是同一體而別名罷了。生薑瀉心湯，原本說是理中人參黃芩湯，去桂枝、朮，加黃連，是並用瀉肝的方法。（附子瀉心湯以下，《玉函》、成本沒有。）

〔鑑〕說：命名為生薑瀉心湯，其意義重在消散水氣之痞。生薑、半夏散脅下之水氣；人參、大棗補中州之虛；乾薑、甘草以溫裡寒；黃芩、黃連以瀉痞熱。完備了虛、水、寒、熱的治療。胃中不和、下利之痞，哪有不癒的呢？

施氏《續易簡方》：生薑瀉心湯治療大病初癒，脾胃尚弱，穀氣未復，勉強進食過多，停積不化，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水，腹中雷鳴，下利發熱，名叫食復，最適宜服用。

傷寒或中風，醫生反而用下法，病人下利每天數十行，穀不化，腹中雷鳴，心中痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫生見到心下痞，認為病未盡，又再攻下，痞更加嚴重。這不是熱結，只是因為胃中虛，客氣上逆，所以使得痞硬。用甘草瀉心湯主治。

（「谷上」，《外臺》有「水」字。「心煩」，《玉函》、《脈經》作「而煩」。「不得間」，《外臺》有「能」字。《脈經》、《千金翼》「謂」作「為」。「復下」有「重」字。「使硬」作「使之堅」，《外臺》並同。《玉函》也有「之」字。）

〔鑑〕說：無論傷寒或中風，表邪未解，總不應當攻下。醫生反而攻下，或成痞，或成利。現在病人因為誤下的緣故，下利每天數十行，水穀不化，腹中雷鳴，這是邪氣乘裡虛而利。心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，這是邪氣陷於胸虛而上逆。像這樣痞利表裡兼病，按理應當用桂枝加人參湯兩解。醫生只看到心下痞，認為病不盡又再攻下，痞更加嚴重。可見此痞不是熱結，也不是寒結，而是乘誤下中虛，邪氣上逆，陽陷陰凝之痞。所以用甘草瀉心湯以緩其急而和其中。〔志〕說：挾邪納入，有乖蒸變，所以穀不化而腹中雷鳴。

案：「穀不化」，喻氏、錢氏、張氏、柯氏以完穀不化來解釋，不對。是說胃弱不能轉運，所以水穀不得消化，留滯於腹中，作響而雷鳴。甘草瀉心湯方

甘草（四兩，炙） 黃芩（三兩） 乾薑（三兩。《外臺》作二兩） 大棗（十二枚，擘） 半夏（半升，洗。《外臺》有「去滑」二字） 黃連（一兩）

以上六味藥，用水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，每日三次。

（【原注】臣億等謹案：以上生薑瀉心湯法，原本說理中人參黃芩湯。今詳瀉心湯治療痞，痞氣因發於陰而主，所以半夏、生薑、甘草瀉心三方，都本源於理中湯。其方必定各有人參，現在甘草瀉心中沒有，是脫落了。又案《千金》及《外臺秘要》治療傷寒䘌食，用此方都有人參，知道脫落無疑。。《外臺》說：一方有人參三兩。）

〔鑑〕說：方以甘草命名，取和緩之意。用甘草、大棗之甘，補中之虛，緩中之急；半夏之辛，降逆止嘔；芩、連之寒，瀉陽陷之痞熱；乾薑之熱，散陰凝之痞寒。緩中降逆，瀉痞除煩，寒熱並用。

案：《總病論》本方有人參，注云：「胃虛故加甘味。」《醫壘元戎》伊尹甘草瀉心湯即本方有人參，云：「伊尹湯液此湯也七味。」今監本無人參，脫落之也。又案：「元戎」文，《醫方類聚》引《南陽活人書》，今所傳無求子《活人書》無此文。《金匱要略》曰：「狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕於喉為惑，蝕於陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕於上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。」（即本方，亦用人參三兩。）

張氏《醫通》曰：痢疾不進食，俗名噤口。如果因邪留胃中，胃氣伏而不宣，脾氣因而滯澀的，用香連、枳、朴、橘紅、茯苓之類。熱毒衝心，頭疼心煩，嘔而不食，手足溫暖的，用甘草瀉心湯去大棗，換生薑。此證胃口有熱，不可用溫藥。

傷寒服湯藥後，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，又用其他藥攻下，利不止。醫生用理中湯與之，利更甚。理中湯是治中焦的，此利在下焦，用赤石脂禹餘糧湯主治。仍不止的，應當利其小便。

（「湯藥下」，《脈經》、《千金》有「而」字。「復不止」，《玉函》、《脈經》作「若不止」。「復下」，成本有「利」字。「已」，《千金》作「竟」。龐氏末句改作「複利不止，當以五苓散利小便」。）

〔成〕說：傷寒服湯藥下後，利不止而心下痞硬者，氣虛而客氣上逆也。與瀉心湯攻之則痞愈。醫復以他藥下之，又虛其里，致利不止也。理中丸，脾胃虛寒下利者服之愈。此以下焦虛，故與之其利益甚。《聖濟經》曰：「滑則氣脫，欲其收也。如開腸洞泄，便溺遺失，澀劑所以收之。」此利由下焦不約，與赤石脂禹餘糧湯以澀洞泄。下焦主分清濁，下利者水穀不分也。若服澀劑而利不止，當利小便以分其氣。〔汪〕說：利其小便，仲景無方。《補亡論》常器之云：可五苓散。赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂（一斤，碎） 太一禹餘糧（一斤，碎。《玉函》、成本無「太一」二字）