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傷寒論輯義

卷三

辨太陽病脈證並治下（7）

卷三／辨太陽病脈證並治下20 句
原文
外臺秘要。療寒疝腹中痛者。柴胡桂枝湯。（即本方）
白話
外臺秘要記載，治療寒疝腹中疼痛的方劑是柴胡桂枝湯（即本方）。
原文
傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。
白話
傷寒病五六天，已經發過汗，又用了瀉下法，出現胸脅滿悶、輕微結滯、小便不通暢、口渴但不嘔吐、僅頭部出汗、一陣冷一陣熱、心煩的，這是病邪還沒有解除，用柴胡桂枝乾薑湯主治。
原文
〔成〕傷寒五六日。已經汗下之後。則邪當解。今胸脅滿微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。即邪氣猶在半表半裡之間。為未解也。胸脅滿微結。寒熱心煩者。邪在半表半裡之間也。小便不利而渴者。汗下後亡津夜內燥也。若熱消津液。令小便不利而渴者。其人必嘔。今渴而不嘔。知非裡熱也。傷寒汗出則和。今但頭汗出。而余處無汗者。津液不足。而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯。以解表裡之邪。復津液而助陽也。〔汪〕微結者。言其邪不甚。未入於腑。正當表裡之間也。小便不利者。此因汗下之後。而津液少也。惟津液少。而非停飲。以故渴而不嘔。但頭汗出者。此熱鬱於經。不得外越。故但升於頭而汗出也。
白話
成無己說：傷寒病五六天，已經發汗又瀉下之後，病邪應當解除。現在胸脅滿悶輕微結滯、小便不利、口渴但不嘔吐、僅頭部出汗、往來寒熱、心煩，這是邪氣仍在半表半裡之間，沒有解除。胸脅滿悶微結、寒熱心煩，是邪在半表半裡之間。小便不利而口渴，是汗下後津液耗傷、內裡乾燥。如果熱邪消耗津液，導致小便不利而口渴，病人一定會嘔吐。現在口渴但不嘔吐，可知不是裡熱。傷寒汗出則表氣和，現在僅頭部出汗而其他部位無汗，是津液不足，陽氣虛於上部。用柴胡桂枝乾薑湯，以解除表裡之邪，恢復津液並助陽氣。汪琥說：微結，是說邪氣不重，尚未入腑，正處於表裡之間。小便不利，這是因為汗下之後津液減少。只是津液少，而非水飲停滯，所以口渴但不嘔吐。僅頭部出汗，這是熱鬱於經絡，不能向外發散，所以僅上升至頭部而汗出。
原文
柴胡桂枝幹薑湯方（。外臺。名小柴胡湯。而主療。系中篇第六十八條。）
白話
柴胡桂枝乾薑湯方（外臺秘要名為小柴胡湯，主治見中篇第六十八條。）
原文
柴胡（半斤） 桂枝（三兩去皮） 栝蔞根（四兩） 乾薑（二兩。全書。外臺。作三兩） 黃芩（三兩） 甘草（二兩炙） 牡蠣（二兩。熬。全書。外臺。作三兩）
白話
柴胡（半斤）、桂枝（三兩，去皮）、栝蔞根（四兩）、乾薑（二兩，《全書》《外臺》作三兩）、黃芩（三兩）、甘草（二兩，炙）、牡蠣（二兩，熬。《全書》《外臺》作三兩）
原文
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。初服微煩複服。汗出便愈。
白話
以上七味藥，用水一斗二升，煮取六升，去藥渣再煎，取三升。溫服一升，每日三次。初次服藥後可能稍有心煩，再次服藥後汗出就會痊癒。
原文
〔汪〕即小柴胡湯加減方也。據原方加減法云。胸中煩而不嘔者。去半夏人參。加栝蔞實。若渴者。去半夏。茲者。心煩渴而不嘔。故去人參半夏。加栝蔞根四兩。若脅下痞硬。去大棗。加牡蠣。茲者。胸脅滿微結。即痞硬也。故去大棗。加牡蠣二兩。若心悸小便不利者。去黃芩。加茯苓。茲者小便不利。心不悸而但煩。是為津液少而躁熱。非水蓄也。故留黃芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人參大棗生薑。加五味子乾薑。茲不因咳。而以乾薑易生薑者。何也。蓋乾薑味辛而氣熱。其用有二。一以辛散胸脅之微結。一以熱濟黃芩栝蔞根之苦寒。使陰陽和而寒熱已焉。
白話
汪琥說：這是小柴胡湯的加減方。根據原方加減法說：胸中煩悶而不嘔吐的，去掉半夏、人參，加栝蔞實。如果口渴，去掉半夏。這裡心煩口渴而不嘔吐，所以去掉人參、半夏，加栝蔞根四兩。如果脅下痞硬，去掉大棗，加牡蠣。這裡胸脅滿悶微結，即相當於痞硬，所以去掉大棗，加牡蠣二兩。如果心悸、小便不利，去掉黃芩，加茯苓。這裡小便不利，心不悸動但心煩，這是津液少而躁熱，不是水蓄，所以保留黃芩，不加茯苓。又說：如果咳嗽，去掉人參、大棗、生薑，加五味子、乾薑。這裡不是因咳嗽，而是用乾薑代替生薑，為什麼呢？因為乾薑味辛而氣熱，有兩個作用：一是辛散胸脅的微結，一是用其熱性來調和黃芩、栝蔞根的苦寒，使陰陽調和而寒熱消除。
原文
金匱要略附方。外臺。柴胡桂薑湯。治瘧寒多微有熱。或但寒不熱。服一劑如神。（案今外臺。無所考。）
白話
《金匱要略》附方、《外臺秘要》中的柴胡桂薑湯，治療瘧疾寒多、稍微有熱，或者只寒不熱，服用一劑效果如神。（按：現存《外臺秘要》未見此記載。）
原文
活人書。乾薑柴胡湯。婦人傷寒。經脈方來初斷。寒熱如瘧。狂言見鬼。（即本方。無黃芩。）
白話
《活人書》中的乾薑柴胡湯，治療婦人傷寒，月經剛來或剛斷，寒熱如瘧，胡言亂語、如見鬼狀。（即本方，沒有黃芩。）
原文
傷寒五六日。頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細者。此為陽微結。必有表。復有里也。脈沉。亦在裡也。汗出為陽微。假令純陰結。不得復有外證。悉入在裡。此為半在裡。半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。（玉函。在裡也。作為病在裡。）
白話
傷寒病五六天，頭部出汗、輕微怕冷、手足冰冷、心下脹滿、不想吃東西、大便硬、脈細的，這是陽氣微結，必定有表證，也有裡證。脈沉，也屬於裡證。出汗是陽氣微弱。假使是純陰結，就不會再有表證，全部都在裡了。這是半在裡、半在外。脈雖然沉緊，不能認為是少陰病。之所以這樣，是因為陰證不會有汗，現在頭部出汗，所以知道不是少陰病。可以給予小柴胡湯。假如服藥後仍不舒暢的，得大便通後就會解除。
原文
〔知〕此言少陽病。有似少陰者。當細辨其脈證也。〔成〕傷寒五六日。邪當傳裡之時。頭汗出微惡寒者。表仍未解也。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬脈細者。邪結於裡也。大便硬為陽結。此邪熱雖傳於裡。然以外帶表邪。則熱結猶淺。故曰陽微結。脈沉雖為在裡。若純陰結。則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈。皆至頸胸中而還。不上循頭。今頭汗出。知非少陰也。與小柴胡湯。以除半表半裡之邪。服湯已。外證罷而不了了者。為裡熱未除。與湯取其微利則愈。故云得屎而解。〔程〕半里之熱。以怫鬱不能外達。故頭汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微惡寒。兩邪互拒。知陽氣鬱滯而成結矣。唯其陽氣鬱而滯也。所以手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。既有結滯之證。便成結滯之脈。所以脈亦細。所云陽證似陰者。此其類也。凡脈細。脈沉。脈緊。皆陽熱鬱結之診。無關少陰也。可見陽氣一經鬱結。不但陽證似陰。並陽脈似陰矣。只據頭汗出一證。其人陽氣鬱結。必夾苦口咽乾目眩而成。其餘半在表證。但一審之微惡寒。而凡往來寒熱等證。不必一具。即可作少陽病處治。與以小柴胡湯矣。得屎自解。即大柴胡。與柴胡加芒硝湯。皆所當斟酌者耳。
白話
知幾說：這是說少陽病有類似少陰病的情況，應當仔細辨別其脈證。成無己說：傷寒病五六天，邪氣應當傳入裡的時候，頭部出汗、輕微怕冷，是表證仍未解除。手足冷、心下滿、口不想吃東西、大便硬、脈細，是邪氣結於裡。大便硬是陽結，此邪熱雖傳入裡，但因外帶表邪，所以熱結尚淺，故稱陽微結。脈沉雖為在裡，如果是純陰結，就不會有頭汗、惡寒的表證。諸陰脈都到頸部胸中而回，不上行到頭部。現在頭部出汗，可知不是少陰病。給予小柴胡湯，以消除半表半裡之邪。服湯後，表證消失而仍不舒暢的，是裡熱未除，與湯藥取其微利則愈，所以說得大便後就會解除。程應旄說：半裡的熱，因怫鬱不能向外透達，所以頭部出汗。半表的寒，因持久不能解散，所以輕微怕冷。兩邪互相抗拒，可知陽氣鬱滯而成為結。正因為陽氣鬱而滯，所以手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬。既有結滯的證候，便形成結滯的脈，所以脈也細。所謂陽證似陰，這就是這一類。凡是脈細、脈沉、脈緊，都是陽熱鬱結的診斷，與少陰無關。可見陽氣一經鬱結，不但陽證似陰，連陽脈也似陰了。只根據頭部出汗這一症狀，可知其人陽氣鬱結，必定伴有口苦、咽乾、目眩。其餘半在表證，只要審查有輕微怕冷，而往來寒熱等證不必全部具備，就可以作為少陽病治療，給予小柴胡湯。得大便自解，即大柴胡湯、柴胡加芒硝湯等，都應當斟酌使用。
原文
案汗出為陽微。錫駒云。汗出為太陽表氣虛微。與陽微結之微不同。錢氏以為陽微而結。與汗出為陽微。同為陽氣衰微之義。汪氏則並下陽微。為陽微結之義。俱失之。金鑑云。脈細當是脈沉細。觀本條下文。脈沉亦在裡也之亦字自知。脈雖沉緊之緊字。當是細字。本條上文。並無緊字。如何說。雖沉緊。雖字何所謂耶。必是傳寫之誤。此說亦不必矣。
白話
按：汗出為陽微。錫駒說：汗出是太陽表氣虛微，與陽微結的“微”不同。錢氏認為是陽微而結，與汗出為陽微同為陽氣衰微之義。汪氏則連下文的“陽微”也理解為陽微結之義，都有失誤。金鑑說：脈細應當是脈沉細，觀本條下文“脈沉亦在裡也”的“亦”字自知。脈雖沉緊的“緊”字，應當是“細”字。本條上文並無“緊”字，如何說“雖沉緊”？“雖”字何所指？必定是傳寫錯誤。此說也不一定對。
原文
案汪氏云。補亡論。郭白雲云。實者。大柴胡湯。虛者。蜜煎導之。其說甚是。而今推成氏之意。當是調胃承氣湯。本事方曰。有人患傷寒。五六日。頭汗出。自頸以下無汗。手足冷。心下痞悶。大便秘結。或者見四肢冷。又汗出滿悶。以為陰證。予診其脈。沉而緊。予曰。此證誠可疑。然大便結。非虛結也。安得為陰脈。雖沉緊為少陰。多是自利。未有秘結者。予謂此正半在裡半在表。投以小柴胡得愈。仲景稱傷寒五六日。頭汗出云云此疾證候同。故得屎而解也。
白話
按：汪氏說：《補亡論》郭白雲說：實證用大柴胡湯，虛證用蜜煎導法，此說很對。而推究成無己的意思，應當是調胃承氣湯。《本事方》說：有人患傷寒，五六天，頭部出汗，從頸以下無汗，手足冷，心下痞悶，大便秘結。有的醫生見四肢冷又汗出滿悶，認為是陰證。我診其脈沉而緊。我說：此證確實可疑，但大便結，不是虛結，怎麼能是陰脈？脈雖沉緊為少陰，但多是有下利，沒有秘結的。我認為這正是半在裡半在表，投以小柴胡湯而愈。仲景稱傷寒五六日，頭汗出……此病症候相同，所以得大便而解。
原文
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
白話
傷寒病五六天，嘔吐而發熱的，是柴胡湯證具備。如果用其他藥瀉下，柴胡證仍然存在的，仍給予柴胡湯。這樣雖然已經瀉下，不算逆治，必然會出現蒸蒸發熱、戰慄，然後發熱汗出而解除。如果心下滿而且硬痛的，這是結胸，用大陷胸湯主治。如果只滿而不痛的，這是痞證，不能用柴胡湯，適宜用半夏瀉心湯。
原文
（外臺。此條作太陽病下之。其脈促不結胸者。此為欲解也。若心下滿硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之也。宜半夏瀉心湯主之。玉函。發熱下無者字。已。作以。但。作若。不中與之。作不中復與之也。）
白話
（外臺秘要將此條作“太陽病下之，其脈促不結胸者，此為欲解也。若心下滿硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯主之。”玉函經中“發熱”下無“者”字，“已”作“以”，“但”作“若”，“不中與之”作“不中復與之也”。）
原文
〔志〕此節分三段。上段言柴胡證具。雖下不為逆。復可與柴胡湯。中段言下之而成結胸。大陷胸湯。下段言痞證但滿不痛。不可與柴胡。而宜半夏瀉心湯。〔柯〕嘔而發熱者。小柴胡症也。嘔多。雖有陽明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他藥下之。誤矣。誤下後。有二症者。少陽為半表半裡之經。不全發陽。不全發陰。故誤下之變。亦因偏於半表者成結胸。偏於半里者。心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發。故只以痛不痛。分結胸與痞。未及他症。〔錢〕他藥者。即承氣之類。非有別藥也。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然動搖之貌。即寒戰也。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。〔魏〕結胸不言柴胡湯不中與。痞證乃言柴胡湯不中與者。何也。結胸證顯而易認。痞證甚微難認。且大類於前條所言支結。故明示之。意詳哉。半夏瀉心湯方
白話
志聰說：此節分三段。上段說柴胡證具備，雖然瀉下不為逆，仍可給予柴胡湯。中段說瀉下後形成結胸，用大陷胸湯。下段說痞證只滿不痛，不可用柴胡，而適宜用半夏瀉心湯。柯琴說：嘔吐而發熱的，是小柴胡湯證。嘔吐多，雖然有陽明證，也不可攻下。如果有下證，也宜用大柴胡湯。而用其他藥瀉下，是錯誤的。誤下後有兩種情況：少陽是半表半裡之經，不完全發陽，也不完全發陰，所以誤下的變化，也因偏於半表的成結胸，偏於半里的成心下痞。此條本是為半夏瀉心湯而發，所以只以痛與不痛來區分結胸和痞，未涉及其他證候。錢潢說：他藥，就是承氣之類，並非別藥。蒸蒸，是身體發熱、汗欲出的樣子。振，是振振搖動的樣子，即寒戰。因為下後正氣已虛，難以戰勝邪氣，所以必須戰慄然後汗出。魏荔彤說：結胸不說柴胡湯不中與，痞證卻說柴胡湯不中與，為什麼？結胸證顯而易認，痞證很微妙難認，而且類似於前條所說的支結，所以明確指示。意義深刻啊。半夏瀉心湯方
原文
黃芩 乾薑 人參 甘草（炙各三兩） 半夏（半升洗。外臺注。一方五兩。） 黃連（一兩） 大棗（十二枚擘。玉函作十六枚）
白話
黃芩、乾薑、人參、甘草（炙，各三兩）、半夏（半升，洗。外臺注：一方五兩）、黃連（一兩）、大棗（十二枚，擘。玉函作十六枚）
原文
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。須大陷胸湯者。方用前第二法。
白話
以上七味藥，用水一斗，煮取六升，去藥渣再煎，取三升。溫服一升，每日三次。需要使用大陷胸湯的，方用前述第二種方法。
原文
（再煎。成本。玉函。作再煮。須以下十二字。成本無。）
白話
（“再煎”，成本、玉函作“再煮”。“須”以下十二字，成本無。）
原文
〔程〕瀉心雖同。而證中且嘔。則切專滌飲。故以半夏名湯耳。曰瀉心者。言滿在心下清陽之位。熱邪夾飲。尚未成實。故清熱滌飲。使心下之氣得過。上下自無阻留。陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃。故復補胃家之虛。以為之斡旋。與實熱入胃。而瀉其蓄滿者。大相逕庭矣。痞雖虛邪。乃表氣入里。寒成熱矣。寒雖成熱。而熱非實。故用苦寒。以瀉其熱。兼佐辛甘。以補其虛。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒熱互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黃連乾薑湯也。不往來寒熱。是無半表症。故不用柴胡。痞因寒熱之氣。互結而成。用黃連乾薑之大寒大熱者。為之兩解也。〔吳〕去滓復煎者。要使藥性合而為一。漫無異同。並停胃中。少頃隨胃氣以敷布。而里之未知者。遂無不和。
白話
程應旄說：瀉心雖然相同，但此證中還有嘔吐，則重點在滌除飲邪，所以以半夏命名湯劑。稱作瀉心，是說滿在心下清陽之位，熱邪夾雜水飲，尚未成實，所以清熱滌飲，使心下的氣機通暢，上下自然沒有阻留，陰陽自然交互。然而樞機全在於胃，所以又補胃家之虛，作為斡旋，與實熱入胃而瀉其蓄滿者大不相同。痞雖是虛邪，卻是表氣入裡，寒轉為熱。寒雖成熱，但熱非實，所以用苦寒藥瀉其熱，同時佐以辛甘藥補其虛，不必直接攻痞，而痞自消散。所以一方之中，寒熱並用。柯琴說：這是小柴胡湯去柴胡，加黃連、乾薑的方劑。沒有往來寒熱，是無半表證，所以不用柴胡。痞因寒熱之氣互相結聚而成，用黃連、乾薑的大寒大熱來兩解。吳謙說：去渣再煎，是要使藥性合而為一，沒有差別，並停留在胃中，片刻隨胃氣敷布，而使裡氣未和的部位都得到調和。