辨太陽病脈證並治下（1）

問說：疾病有結胸、有臟結，它們的症狀是怎樣的？回答說：按壓時疼痛，寸脈浮，關脈沉，稱為結胸。什麼是臟結？回答說：像結胸的症狀，飲食如常，時時下利，寸脈浮，關脈小、細、沉、緊，稱為臟結。舌上白苔滑的難治。

（《玉函》中寫作「其脈寸口浮，關上自沉」；「時時下利」云云，寫作「時小便不利」；「陽脈浮，關上細沉而緊」。張錫駒本中，「胎」寫作「苔」。）

〔汪〕這條說結胸的病狀與臟結雖然相似但各自不同。結胸和臟結為什麼說是太陽病？因為兩者都是太陽病誤下所導致的。結胸病，起初因誤下而傷了上焦的陽氣，陽氣既傷，則風寒之邪乘虛而入，向上結於胸中，按壓則痛，是因為胸中實。寸脈浮、關脈沉，是邪氣相結而為實的脈象。至於臟結病則不然，它起初也因誤下而傷了中焦的陰氣，陰血既傷，則風寒之邪也乘虛而入，向內結於臟腑，形狀像結胸，是因為臟氣不平，逆於心下所致。飲食如故，是因為胸中無邪阻礙，胃中空虛。時時下利，是因為臟虛邪結，不能運化，胃中的水穀不能泌別分清，因而偏滲於大腸而作利。寸浮關沉是結胸的脈象，現在診得關脈兼有小、細、緊，則是臟虛而風寒之邪內結可知。舌上白苔，經書說「丹田有熱，胸中有寒」，現在苔滑，則是舌濕潤而冷，這是誤下太過而變成臟寒之證，所以難治。按：結胸證，患者本來胃中挾食，下之太早，則食不能去，外邪反入，結於胸中，所以按之則痛，不能飲食。臟結證，患者胃中本來無食，下之太過，則臟虛邪入，冷積於腸，所以形狀像結胸，按之不痛，能飲食，時時下利，舌上苔滑，這不是真寒證，而是過下的錯誤。〔魏〕人們知道仲景辨別結胸不是臟結，卻不知道仲景正是說臟結與痞有相類，而與結胸實不相同。結胸是陽邪，痞與臟結是陰邪。痞尚有陽浮於上，臟結則上下都無陽，獨陰而已。陰氣內滿，是四逆湯證的對應。

金鑑說：按此條「舌上白苔滑者難治」一句，前人的舊注都單指臟結而言，未見明晰，誤人不少。舌苔白滑，即使結胸證具備，也是假實；舌苔乾黃，即使臟結證具備，常常伏有真熱。臟結是陰邪，白滑為順，尚可溫散；結胸是陽邪，見此為逆，不堪攻下，所以難治。由此可知，著書立論必須親自體驗，真知灼見，才有益於實用。如果只憑紙上陳言，牽強附會，又與按圖索驥有何不同？按：金鑑此說，未知於經旨如何，但基於實驗，所以附在這裡。

按：汪注說結胸傷上焦之陽氣，臟結傷中焦之陰氣，於理未允。

按：「胎」，錫駒寫作「苔」，源於龐氏《總病論》。可知「胎」本是「苔」字，從肉作「胎」，與胚胎的「胎」意義不同。又《聖惠方》記載本經文，也並作「苔」。

臟結沒有陽證，不往來寒熱（【原注】一說：寒而不熱），其人反而安靜，舌上苔滑的，不可攻下。

（「不往來寒熱」，《脈經》寫作「寒而不熱」；「苔滑」，《巢源》寫作「不胎」；龐氏，「胎」寫作「苔」，錫駒同。）

〔柯〕結胸是陽邪之陷，尚有陽症見於外，所以脈雖沉緊，有可下之理。臟結是積漸凝結而為陰，五臟之陽已竭，外無煩躁潮熱之陽，舌無黃黑芒刺之苔，雖有硬滿之症，慎不可攻。理中、四逆之類溫之，尚有可生之義。

按：臟結，《補亡論》說王朝奉刺關元穴，不對。汪氏說宜用艾灸之。《蘊要》說：灸氣海、關元穴，宜人參三白湯加乾薑，寒甚者加附子。《全生集》說：灸關元，與茱萸四逆加附子湯。以上宜選用。《準繩》說：王朝奉服小柴胡湯，但已經說不往來寒熱，為何用小柴胡湯？這是甚謬。金鑑、程知說：經書對於臟結白苔滑者，只說難治，未曾說不可治；只說臟結無熱、舌苔滑者不可攻，未曾說臟結有熱、舌苔不滑者亦不可攻。意思是：丹田有熱、胸中有寒之證，必有和解其熱、溫散其寒之法，使內邪潛消，外邪漸解，這才是良工的苦心吧。汪氏說：臟結本無可下之證，成注說「於法當下」是錯誤的。《集註》潘氏說：按文義，若臟結有陽證，也屬可攻。此說恐怕也不一定。按：「反」字是對結胸煩躁而言。

病發於陽而反下之，熱入因而形成結胸；病發於陰而反下之（【原注】一作汗出），因而形成痞。所以形成結胸的原因，是因為下之太早的緣故。

（成本中，「痞」下無「也」字，玉函同；「病」上冠「夫」字；「下而反下之」，《千金翼》作「而反汗之」；「痞」，《巢源》作「否」。）

〔成〕說：發熱惡寒者，發於陽也；而反下之，則表中陽邪入里，結於胸中，為結胸。無熱惡寒者，發於陰也；而反下之，表中之陰入里，結於心下，為痞。〔錢〕發於陽者，是邪在陽經的意思；發於陰者，是邪在陰經的意思。反下之，是不當下而下。兩個「反下之」，意義迥別：一個是因為表邪未解而說反下，一個是因為始終不可下而說反下。「因」是指因誤下而虛。結胸說「熱入」，是因為發熱惡寒、表邪未解，誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸，以熱邪實於裡，所以用大小陷胸湯攻之。痞不說「熱入」，是因為陰病本屬無陽，一誤下之，則陽氣愈虛，陰邪愈盛，客氣上逆，即因而成為痞硬，如甘草、半夏、生薑三瀉心湯證就是。末句只說下早為結胸之故，而不及痞，是因為邪在陽經而未解，邪猶在表，若早下之，則裡虛而邪熱陷入，致成結胸；若表邪已解而下之，自無變逆之患，所以以下早為嫌。至於邪入陰經之證，本無可下之理，陰經雖有急下之條，也都是由熱邪傳裡，非陰經本病。除此以外，豈可反下之乎？〔程〕發於陽者，從發熱惡寒而來，否則熱多寒少者，下則表熱陷入，為膻中之陽所格，兩陽相搏，是為結胸，結胸為實邪。發於陰者，從無熱惡寒而來，否則寒多熱少者，下則虛邪上逆，亦為膻中之陽所拒，陰陽互結，是為痞，痞為虛邪。〔張〕病發於陽者，是太陽表證誤下，邪結於胸。病發於陰者，都是內挾痰飲，外感風寒，中氣先傷，所以汗下不解，而心下痞。有人說中風為陽邪，傷寒為陰邪（方、喻、金鑑都這樣），哪有風傷衛氣、氣受傷而反變為結胸，寒傷營血、血受傷而反成痞的道理？又有誤認直中陰寒之陰，下早變成痞者，則陰寒本無實熱，何得有下早之變？假設陰結陰躁而誤下之，立即變為危逆，恐怕不至於成痞停日，待變而死。

按：發於陽、發於陰，成氏、程氏、錢氏都源於太陽上篇第八條之義。但所謂陰，不是少陰直中的意思，而是寒邪有餘，後世所謂挾陰之證。如果真是直中純陰，則下之豈有不立斃的？張氏所論，雖然似乎於經旨未明確，但驗之於病人，往往有如此者，所以並採而錄之。張兼善駁成氏，以陰陽為表裡；柯氏也以為外內；周氏則說：發於陰者，確實是陰證，但是陽經傳入之邪，都不可從。

《總病論》說：發熱惡寒為發於陽，誤下則為結胸；無熱惡寒為發於陰，誤下則為痞氣。按：成注源於此。

《病源候論》說：結胸，是熱毒結聚於心胸。否則，心下滿，按之自軟，只是氣痞而已，不可再下。又痞者，塞也，指腑臟痞塞，不宣通。《釋名》說：脴，痞也，氣痞結也。《說文》徐氏說：痞，病結也。《直指方》說：乾上坤下，其卦為否，陽隔陰而不降，陰為陽而不升，這就是否之所以痞而不通。《傷寒百問經絡圖》說：但滿而不痛者為痞，任人揉按，手不佔護，按之且快意。

結胸者，項也強，如柔痓狀，下之則和，宜用大陷胸丸。

（《玉函》、《千金翼》「項」上有「其」字；「痓」，《玉函》、《脈經》作「痙」，是。）

〔成〕結胸病項強，是因為邪結胸中，胸膈結滿，心下緊實，只能仰而不能俯，這是項強。〔程〕從胸上結硬，而勢連甚於下的，大陷胸湯不容移易。若從胸上結硬，而勢連甚於上的，緩急之形既殊，則湯丸之制稍異。結胸而至項亦強，如柔痙狀，是邪液布滿胸中，升而上阻，更不容一毫正液和養其筋脈。胸邪至此，緊逼較甚，下之則和，去邪液即所以和正液。改大陷胸湯為大陷胸丸，峻治而行以緩，得建瓴之勢，而復與邪相當，這是其法。〔柯〕頭不痛而項猶強，不惡寒而頭汗出，所以如柔痙狀。大陷胸丸方

大黃（半斤）、葶藶子（半升，熬）、芒硝（半升）、杏仁（半升，去皮尖，熬黑）

以上四味，搗篩二味，納入杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，另搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之。一宿乃下，如不下更服，取下為效。禁忌如藥法。

（「白蜜二合」，《玉函》、《千金》並《翼》、《外臺》作「一兩」。）

〔錢〕大黃、芒硝、甘遂即大陷胸湯。白蜜一合，亦即十棗湯中的大棗十枚。增入葶藶、杏仁，是因為胸為肺之所處，膻中為氣之海，上通於肺而為呼吸。邪結胸膈，硬滿而痛，氣道阻塞，則有少氣、躁煩、水結胸脅之害，所以用葶藶、甘遂以逐水瀉肺，杏仁以利肺下氣。所用不過一彈丸，劑雖大而用實小。和之以白蜜，藥雖峻而佐則緩。

豈能像承氣、陷胸湯那樣人行十里二十里的迅速呢？