辨太陽病脈證並治上（10）

上方七味藥。用水五升。先煮麻黃一兩沸。去掉上面的泡沫。加入其他藥材。煮取二升。去掉藥渣。溫服一升。原本記載，應當裁減為越婢湯和桂枝湯，合起來服用一升。現在合為一個方劑。桂枝湯佔二分，越婢湯佔一分。

（【原注】臣林亿等謹按：桂枝湯方：桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。越婢湯方：麻黃二兩，生薑三兩，甘草二兩，石膏半斤，大棗十五枚。現在用算法約略計算：桂枝湯取四分之一，即得到桂枝、芍藥、生薑各十八銖，甘草十二銖，大棗三枚。越婢湯取八分之一，即得到麻黃十八銖，生薑九銖，甘草六銖，石膏二十四銖，大棗一枚（八分之七被捨棄）。將這兩種湯所取的部分合併，總共得到桂枝、芍藥、甘草、麻黃各十八銖，生薑一兩三銖，石膏二十四銖，大棗四枚，合成方劑。舊說桂枝三，現在取四分之一，即應當說桂枝二。越婢湯方出自仲景《雜方》中。《外臺秘要》有一說稱為「起脾湯」。煮麻黃之上，《玉函》、《千金翼》有「先」字。又說：《玉函》、成本作「方」。《玉函》煎法中兩個「婢」字都作「脾」。按：一說「起脾湯」，見於《外臺》肉極門。）

〔成〕胃是十二經脈之主。脾治理水穀，是卑下的臟器，如同婢女。《內經》說：脾主為胃運行其津液。這個湯之所以稱為「越婢」，是因為發越脾氣，通行津液。《外臺》方中一名「越脾湯」，就是這個意義。〔柯〕這個方劑是大青龍湯減去桂枝、杏仁，與麻黃杏仁石膏湯同為涼解表裡之劑。此方不用杏仁之苦，而用薑棗之辛甘，可以治療太陽陽明合病，發熱多、惡寒少而無汗的證候，如同白虎湯證，背部微惡寒之類，但不能治療脈弱無陽的證候。

按：越婢，未詳其義。成無己引《外臺》說為發越脾氣，似乎穩妥。《續醫說》引趙良仁《金匱衍義》駁斥成注，但其說法與成氏相同。方有執、喻嘉言以婢女之義解釋，也不太恰當。至於錢氏說以此治療越人的婢女而得效，杜撰太甚了。

服用了桂枝湯，或者用了下法之後，仍然頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿悶微痛、小便不利的，用桂枝去桂加茯苓白朮湯主治。

（《脈經》、《千金翼》沒有「或」字、「仍」字。「滿」字下，《玉函》有「而」字。《脈經》沒有「白」字。）

〔成〕頭項強痛、翕翕發熱，雖然經過汗下，但邪氣仍在表。心下滿微痛，如果小便通利，則將要形成結胸。現在外部證候未除，無汗、小便不利，那麼心下滿微痛是停飲所致。用桂枝湯解外，加茯苓、白朮利小便、行留飲。〔錢〕頭項強痛，是中風和傷寒都有的證候。翕翕發熱，是熱在皮毛，屬於中風證。無汗，則是傷寒的本證。從這些證候來看，無疑是風寒兼有。但只服桂枝湯，是治風而未治寒，所以仍然頭項強痛、翕翕發熱、無汗而不解。又或者誤用下法，所以出現心下滿微痛之證，這是下後邪氣陷入而將要結聚。小便不利，是太陽熱邪內犯膀胱，氣化不行。用桂枝去桂加茯苓白朮湯治療，我不明白其義理，恐怕是後人傳寫之誤，也未可知。即使使用，恐怕也未必能見效。仲景立法，難道方不對證而能成為後世之訓嗎？我私下懷疑，大約是年代久遠，後人錯亂所致，並非仲景原方。近代名家都遵從成無己之訓，勉強解釋以符合其說，說用之而諸證全愈，我不相信。

按：成注未提及去桂之義，只說桂枝湯以解外，則成氏所注本可能沒有「去桂」二字。若不去桂而用此方於此證，或許有效驗。王肯堂以降，多認為是水飲所致，但無確切依據。《金鑑》則依桂枝去芍藥之例，認為是去芍藥之誤，其說也難以遵從。桂枝去桂加茯苓白朮湯方。

芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生薑（切）、白朮、茯苓各三兩、大棗十二枚（擘）。

上方六味藥。用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。小便通利則病癒。原本記載是桂枝湯，現在去掉桂枝，加入茯苓、白朮。

（《玉函》六味下有「㕮咀」二字。八升作七升。又說：作方。成本不載本方。第十卷說：在桂枝湯內去桂枝，加茯苓、白朮各三兩，其餘仿照前法煎服，小便利則愈。）

《傷寒類方》說：凡是方中有加減法，都是佐使之藥。若去掉君藥，則應另立方名。現在去掉桂枝，卻仍以桂枝為名，實在不理解。

傷寒病，脈浮，自汗出，小便頻數，心煩，微惡寒，腳攣急，反而給予桂枝湯，想要攻其表，這是錯誤的。服藥後便出現手足厥冷，咽中乾，煩躁吐逆的，製作甘草乾薑湯給他服用，以恢復其陽氣。如果厥冷好轉，足部溫暖的，再製作芍藥甘草湯給他服用，他的腳就能伸直。如果胃氣不和，出現譫語的，少量給予調胃承氣湯。如果重複發汗，又加用燒針的，用四逆湯主治。

（心煩，《玉函》作「頗」字。又說：論曰心煩。《脈經》作「頗覆」，注：仲景作「心煩」。成本「桂枝」下有「湯」字，是正確的。「躁」作「燥」，是錯誤的。《玉函》「腳」上有「兩」字。《脈經》無「調胃」字。）

〔成〕脈浮自汗出，小便數而惡寒的，是陽氣不足。心煩腳攣急的，是陰氣不足。陰陽血氣都虛，則不可發汗。若用桂枝湯攻表，則又損傷陽氣，所以是錯誤的。服藥後便厥冷，咽中乾，煩躁吐逆的，先製作甘草乾薑湯以恢復其陽氣。等到厥冷好轉、足部溫暖，再給予芍藥甘草湯，以補益其陰血，則腳脛得以伸直。陰陽雖然恢復，若還有胃燥譫語，少量給予調胃承氣湯，微溏以和其胃。重複發汗會導致亡陽，加燒針則損傷陰氣。《內經》說：榮氣微弱的，加燒針則血不流行。重複發汗又加燒針，是陰陽之氣大虛，用四逆湯以恢復陰陽之氣。〔鑑〕此時應當給予桂枝增桂加附子湯，以溫經止汗。現在反而用桂枝湯攻發其表，這是大錯誤。〔汪〕脈浮自汗出，小便數的，是陽虛氣不收攝。心煩的，是真陽虛脫，其氣浮游而上走。咽中乾煩躁的，是誤汗損陽，津液耗竭，陽虛煩躁，表現為假熱之象。吐逆的，是陰寒氣盛而拒膈。〔程〕脈浮自汗出，雖然似桂枝證，但頭項不痛，可知陽神自虧於上部，陽明內結，得之於自汗出、小便數。因為津液外越，而下部陰分更無陽氣以化氣。所以陽氣回復而結未破，不妨少從胃實例，一祛其胃燥。〔鑑〕若重發汗，是指不止誤服桂枝湯，而更誤服麻黃湯。或者又加燒針，劫取其汗，以致亡陽證具備，則又非甘草乾薑湯所能治，所以又應當用四逆湯，以急救其陽。甘草乾薑湯方：甘草四兩（炙），乾薑二兩。

以上二味藥。用水三升，煮取一升五合，去掉藥渣，分兩次溫服。

（《玉函》甘草二兩。成本乾薑下有「炮」字。《玉函》、成本味下有「㕮咀」二字。）芍藥甘草湯方。

白芍藥（《玉函》無「白」字）、甘草各四兩（炙）。

以上二味藥。用水三升，煮取一升五合，去掉藥渣，分兩次溫服。

（《玉函》、成本味下有「㕮咀」二字。成本五合作半。服下有「之」字。）

〔柯〕仲景回陽，常用附子。此處用乾薑、甘草，正是為了體現陽明的治法。太陽、少陰所說的亡陽，是先天之元陽，所以必須用附子下行的特性來回復，從陰引陽。陽明所說的亡陽，是後天胃脘之陽，取甘草乾薑以回復，從其亡失之處入手。因為桂枝之性辛散，走而不守，即使佐以芍藥，仍能導致亡陽。乾薑味苦辛，守而不走，所以以甘草為君，便能回陽。然而先天太少之陽不易回復，回則諸證全解。後天陽明之陽雖易回復，但回後前證仍在，變證又起，所以更作芍藥甘草湯繼之。因為脾主四肢，胃主津液，陽盛陰虛，脾不能為胃運行津液以灌溉四旁，所以足攣急。用甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其腳即能伸直。這也是用陰和陽之法。甘草乾薑湯得理中湯之半，取其守中，不需其補中。芍藥甘草湯減桂枝之半，用其和里，不取其攻表。