辨太陽病脈證並治上（2）

傷寒兩三天，如果陽明、少陽的證候沒有出現，就是沒有傳變。

〔鑑〕傷寒第二天，陽明經受邪；第三天，少陽經受邪，這是常規。如果到了第二、三天，陽明證的（如）不惡寒、反惡熱、身熱心煩、口渴不眠等證，以及少陽證的（如）寒熱往來、胸脅滿、喜嘔、口苦、耳聾等證都沒有出現，這是太陽病邪氣輕微、熱勢不盛，沒有傳入陽明、少陽。〔方〕不傳有兩種情況：一種是不傳而病自愈，一種是不傳而病仍可能不解。如果陽明、少陽的證候雖未出現，但太陽病也不解除，那麼就有始終停留在太陽經的情況。其他經的傳變也同樣類推。總之都要以脈象和證候所見為準。如果只是模糊地拘泥於天數來論斷經絡傳變，那就離正道太遠了。

太陽病，發熱而口渴，不惡寒的，是溫病。（《玉函經》中沒有「者」字。）

〔鑑〕發熱而不口渴、惡寒的，是太陽證。發熱而口渴、不惡寒的，是陽明證。現在太陽病剛開始，不等寒邪化熱轉屬陽明，就出現發熱口渴、不惡寒，可知這不是太陽傷寒，而是太陽溫病。由於膏粱厚味的人冬天不藏精，勞苦的人冬天傷於寒，體內陰分已虧，體表陽氣被鬱，全身經絡早已形成溫熱的狀態，所以到了春天一旦遇到外邪，就從內部反應出來。感受寒邪的，就稱為溫病。〔程〕太陽病剛得的第一天，就發熱口渴、不惡寒，是因為邪氣早已內蓄，其外感於太陽只是發端罷了。其內蓄的熱量絕非一朝一夕。因為從冬天不藏精而傷寒，當時腎陰已虧，一到春天陽氣發動，雖然病未發作，但全身經絡已經無不是陽盛陰虛之氣所彌漫。所謂到了春天發為溫病，是從其胚胎時期就已感受了。此證初期治療，可用辛涼治標。一旦發汗或攻下之後，用黃芩、黃連、梔子、石膏只會增加其熱。王冰說：用寒藥而不見寒效，應責其無水。須用大劑量六味地黃湯，重加生地、麥冬，以救腎水為主。如果乾嘔煩躁氣逆的，加山楂、貝母來折其衝逆之勢。肺腎兩虛的，宜用二地（生地、熟地）、二冬（天冬、麥冬）加人參，作為固本湯，滋養水之上源。如果出現斑點、鼻衄等證，這是上部陰血枯竭，宜用四物湯，倍用生地、赤芍，加山楂、丹皮，恢復營分的虧損，以滋生陰氣。煎藥法都用童便，或加金汁調服。因為病源來自冬天不藏精，所以滋陰可以退火，涼血就能清熱。我用這個方法救活很多人，因此附記在這裡。〔錢〕在其初起見證時，用大青龍湯的涼解之法，作為治療溫病的首要方劑，是一大支柱。然而無汗的患者適用。如果發熱口渴、不惡寒而汗自出的，不宜再發汗，則有桂枝二越婢一湯的方法。如果沒有表證，只是發熱口渴而不惡寒的，是已入陽明，又有白虎湯可以用。

按語：《活人書》說：溫病口渴而不惡寒的，用竹葉石膏湯為主方。此方清涼潤補兼備。又，錢氏主張用石膏，程氏專用生地黃，不知哪個對。曾經驗證溫病，也並非沒有虛實之分。虛證宜從程氏之法，實證應當依從錢氏之法。學者必須參照脈證，不要弄錯。

如果發汗之後，身體灼熱的，稱為風溫。風溫的病症，脈象寸關尺俱浮，自汗出，身體沉重，多睡眠，鼻息必然打鼾，語言難出。如果被攻下，就會小便不利，兩目直視，大小便失禁。如果被火攻，輕微的就會皮膚發黃，嚴重的就會像驚癇一樣，時時抽搐。如果再用火熏，一次誤治尚可拖延時日，再次誤治就會縮短壽命。

（成本中「名」上有「曰」字。張卿子本沒有「鼻」字。《玉函經》中「被下者」作「下之」，沒有「火者」的「者」及「色」字。「瘈瘲」作「掣縱」，下面有「發作」二字。「若以火熏之」作「復以火熏之」。）

〔成〕傷寒發汗之後，身體應當涼爽。如果發汗後身體灼熱，這不是傷寒，而是風溫。風邪傷於上部，陽氣感受風氣，風與溫相合，就會傷衛。脈象寸關尺俱浮，自汗出的，是衛受邪。衛是氣，風則傷衛，溫則傷氣。身體沉重多睡眠，是衛受風溫而氣機昏蒙。鼻息必然打鼾，語言難出，是風溫外盛而氣機擁塞不利。如果被攻下，就會損傷臟氣。太陽經屬於膀胱。《內經》說：膀胱不利為癃，不約為遺溺。癃就是小便不利。太陽經脈起於內眼角。《內經》說：瞳子高者是太陽不足，戴眼者是太陽將絕。小便不利、兩目直視、大小便失禁，是攻下後耗竭津液、損傷臟氣，風溫外盛，經脈將要斷絕，是難治之證。如果被火攻，則火助長風溫形成熱邪，輕微的熱瘀而發黃，嚴重的熱甚生風，像驚癇一樣，時時抽搐。〔方〕灼熱，是說熱得更厲害。風溫，是說觸犯了溫邪而兼有風邪。〔程〕冬天傷腎，則寒水被虧，這是溫病的根源。誤治溫病而用辛溫發散，這是風溫的根源。風溫就是溫病的壞病，並非溫病之外另有風溫。一次誤治，如發汗、攻下、火攻等；二次誤治，如發汗後又攻下，或攻下後又火攻。溫病是陽盛陰虛之病，一次誤治已使陰液耗竭，何況再次誤治？太嚴重了！溫熱病不同於風寒的治法。〔錢〕陰陽脈俱浮，是以寸口為陽、尺中為陰，即關前為陽、關後為陰的方法。陽脈浮，則風邪傷衛，毛孔不閉，所以汗自出。陰脈浮，則熱傷陰分，溫邪熏灼，鬱悶神昏，所以身體沉重多眠，昏睡中鼻息必然打鼾。其語言難出，不是舌強失音喑啞的病，而是神昏不語。溫病遇到火邪，內外充斥，浸淫於臟腑肌肉筋骨之間，所以時時抽搐。抽搐，就是筋骨跳動，十指抽動，手臂小腿僵硬，身體轉側而不自知。

按語：各家把溫病和風溫當作兩種證候，只有程氏注釋認為風溫是溫病的壞病。現在考證宋版以及《玉函經》，溫病與風溫相連成一條，而且根據「若發汗已」的「若」字，程注是對的。龐安時《總病論》說：病人平素傷於風，又再傷於熱，風熱相搏，就會發為風溫。症狀有四肢不收、頭痛身熱、常常自汗出而不解。治療在少陰、厥陰，不可發汗。汗出就會譫語心煩、煩躁不得臥、易驚、目光無神。如果治療又發其汗，這樣做就是醫生殺了他。風溫這個病，脈象寸關尺俱浮，汗出體重，呼吸必然氣喘，默默只想睡覺。攻下就會小便困難，發汗就會譫語，加用溫針就會耳聾難言，只用吐下就會遺尿。適宜用葳蕤湯。按語：各家把風溫當作另一種證候，起源於此。

汪氏說：「小便不利」四個字，應當在「若被下者」四個字之上。否則既說不利，又說失溲，矛盾了。

病有發熱惡寒的，是發於陽；無熱惡寒的，是發於陰。發於陽的七天痊癒，發於陰的六天痊癒，因為陽數為七、陰數為六的緣故。

（《玉函經》、《千金翼方》中「病」上有「夫」字，「熱」下均有「而」字，「無熱」作「不熱」。「七日」「六日」上均有「者」字。成本也有。）

〔成〕陽是熱，陰是寒。發熱而惡寒，是寒傷陽；無熱而惡寒，是寒傷陰。陽取法於火，陰取法於水。火的成數是七，水的成數是六。陽病七天痊癒，是火數足夠；陰病六天痊癒，是水數足夠。〔程〕經絡雖有六條，但陰陽可以統括。陰陽的道理雖然深奧，但從寒熱就能看見。發熱惡寒的，是陽氣受鬱的病，寒在表而里無寒，這是從三陽經來的路徑。無熱惡寒的，是陰邪獨自為病，寒入里而表無熱，這是從三陰臟來的路徑。同一種證候，但發病的來源不同。七與六，不過是奇數偶數的解釋，特意舉例來說明，以配合陰陽而已。日期上應當靈活看待，重點在陽數陰數的「數」字上。〔張〕這一條以有熱無熱來證明陽病陰病的大綱。說陽經受病則惡寒發熱，陰經受病則無熱惡寒。《尚論》以風傷衛氣為陽，寒傷營血為陰，也屬於偏見。〔錢〕這一節提出綱領，統論陰陽，應當放在六經之首。自從王叔和、成無己等各家，錯簡在太陽脈證之後，導致喻氏以「未熱」來註解「無熱」，違背了立言的本意。因為仲景認為外邪的侵襲，所受本源難以預知，發病後才可以辨別。根據發病知道是受邪於陰經還是陽經的不同，所以分出發熱與無熱的差異，來確定陽奇陰偶的痊癒日期。發於陽的，是邪氣入陽經而發病；發於陰的，是邪氣入陰經而發病。這就是《陰陽應象論》所說的「陽勝則身熱，陰勝則身寒」，陰陽更替勝負的變化。

按語：《玉函經》以及周氏、錢氏、張氏、柯氏的注本，都把這一條放在太陽篇的開頭。又，把陰陽解釋為營衛的說法，最早見於方氏注，後來喻氏、魏氏、程氏以及《醫宗金鑑》都順從此說。周氏、錢氏則加以駁斥辯正，這裡不詳細引用。

《外臺秘要》說：王叔和說：病發熱而惡寒的，發於陽；無熱而惡寒的，發於陰。發於陽的，可以攻其外；發於陰的，應當溫其里。發表用桂枝，溫里用四逆。龐安時《總病論》也相同。葉文齡《醫學統旨》說：我認為發於陽而發熱的，頭一定痛；發於陰而發熱的，頭不痛。

黃炫《活人大全》說：有人問：發熱惡寒是發於陽，無熱惡寒是發於陰。但傷寒有時發熱，有時未發熱，必定惡寒體痛，兩種說法都提到惡寒，如何區別？回答：傷寒無論發熱或未發熱，必定惡寒體痛、嘔逆、頭痛項強、脈浮緊，這是在陽，可以發汗。如果是陰證，則沒有頭痛、沒有項強，只惡寒而倦怠、脈沉細，這是在陰，可以溫里。

太陽病，頭痛到了七天以上自行痊癒的，是因為該經的病程已經結束的緣故。如果將要傳入下一經，可以針刺足陽明經，使經氣不傳變就會痊癒。

（《玉函經》、《千金翼方》中沒有「以行」二字，「盡」作「竟」。）