小柴胡湯（一）

發燒而且嘔吐的症狀，用這個方子效果如神。柴胡（半斤）、黃芩、人參、甘草（炙）、生薑（切，各三兩）、半夏（半斤）、大棗（十二枚）。以上七味藥，用水一斗二升，煮到剩下六升，去掉藥渣，再煎煮，這是另一種煎法。取三升，溫服一升，每天服用三次。

這個湯方除了大棗，總共二十八兩，按照現代的秤來算也有五兩六錢多，雖然分成三次服用，已經是重劑量了。這是因為少陽經位於太陽和陽明兩經之間，必須同時照顧三條經脈，所以藥量不宜太輕。

去掉藥渣後再煎煮，是因為這個方子是和解的藥劑，再煎煮可以使藥性調和融合，能夠使經脈之氣相互協調，不再有往來出入的寒熱現象。古代的聖人不僅在用藥上很精妙，連煎藥的方法都有深刻的道理。

如果胸中煩悶但不嘔吐的，去掉半夏、人參；不嘔吐，就不必用半夏；煩悶，就不能用人參。加栝蔞實一枚。栝蔞實能消除胸痹，這是小陷胸湯的用法。如果口渴的，去掉半夏。半夏能滌除痰濕，但也會耗傷津液。加入人參，能滋生津液。合起來成為四兩半，再加栝蔞根四兩。治療消渴病。如果腹中疼痛的，去掉黃芩，因為它味苦性寒。加入芍藥三兩，能消除腹痛。如果脅下痞滿堅硬的，去掉大棗，因為它能補益脾胃。加入牡蠣四兩。《名醫別錄》說：牡蠣治療脅下痞熱。

如果心下悸動，小便不順暢的，去掉黃芩，加入茯苓四兩。茯苓能利小便。

如果不口渴，體表有輕微發熱的，去掉人參；不口渴，表示津液充足。加入桂枝三兩。輕微發熱表示邪氣還留在太陽經。用被子蓋好取微微出汗就好。如果咳嗽的，去掉人參、大棗，這兩味藥對咳嗽不適合。去掉生薑，因為要加乾薑。

加入五味子半升，乾薑二兩。古方治療咳嗽，五味子和乾薑必定一起使用，一個用來散寒邪，一個用來收斂正氣，從來沒有單獨用五味子治療咳嗽的方法。後人不知道這個道理，單獨使用必定有害，何況是傷熱、勞損引起的咳嗽。

火氣嗆咳，和這裡寒飲侵犯肺部的病症又大不相同，卻單獨使用五味子，收斂風火痰涎，使其深入肺臟，永遠難以救治了！

又按：小柴胡湯和桂枝湯這兩個方子，用途非常多，能夠深入探究其中的道理，就能產生靈活運用的思路了。《傷寒論》中凡是可以通用的方子，必定有加減變化的方法。

傷寒病五、六天，正好是病邪傳變到少陽經的時期。中風病表現為一陣冷一陣熱。太陽病的寒熱，是發冷的時候也發熱，發熱的時候也發冷。往來寒熱的意思是，冷完了就發熱，熱完了又發冷。

胸脅部脹滿不舒，胸脅是少陽經循行的部位。精神沉默不想吃東西，這是木氣（肝膽）侵犯土氣（脾胃）。心中煩躁喜歡嘔吐，這是木氣上逆。或者胸中煩悶但不嘔吐，或者口渴，這是少陽的火邪。或者腹中疼痛，這是木氣剋制土氣。或者脅下痞滿堅硬，這是木氣鬱結。或者心下悸動，這是因為有痰飲。小便不順暢，或者不口渴，這是因為有水飲停積。身體有輕微發熱，這是太陽經的邪氣還沒有完全解除。或者咳嗽，這是肺中有痰飲。這些情況都用小柴胡湯主治。

少陽經出現的症狀很多，柴胡湯所治療的病症也不一樣，加減的方法都詳細記載在方子的末尾。

氣血虛弱，腠理疏鬆，邪氣於是侵入，與正氣相互搏鬥，結聚在脅下。

正氣和邪氣互相爭鬥，就會出現一陣冷一陣熱，發作和停止有一定的時間，精神沉默不想吃東西。臟腑之間相互連繫，疼痛必然發生在下面。邪氣在上部，疼痛在下部，所以導致嘔吐。

這一條闡明瞭為什麼會出現往來寒熱，以及不想吃東西、下部疼痛、上部嘔吐的原因，都是因為正氣衰弱、邪氣侵入，臟腑之間互相牽連所導致的。那麼，設立這個方子的用意，就可以推想而知了。用小柴胡湯主治。

服用柴胡湯後出現口渴的，這是病邪轉屬陽明經了，要按照治療陽明病的方法來處理。這一定是之前先出現了少陽經的症狀，所以用了柴胡湯，服用後出現口渴，就表示病邪轉到陽明經了。

傷寒病四、五天，身體發熱、怕風、頸項僵硬，這是太陽經共同的症狀。脅下脹滿，這是少陽經特有的症狀。

手腳溫暖而且口渴的，前一條說口渴屬於陽明經，但這裡因為有脅下脹滿，所以雖然看起來像陽明病，卻不能當作陽明病來治療。用小柴胡湯主治。

傷寒病，寸脈澀，尺脈弦，按理應當出現腹中急痛。先給予小建中湯，如果沒有效果的，再給予小柴胡湯主治。詳細內容參見桂枝湯類的條文。

傷寒病或中風病，只要有柴胡湯的適應症，只要看到一個症狀就可以使用，不必所有症狀都具備。

少陽經與太陽經、陽明經互相出入影響，有一個症狀可以作為依據，即使還有其他症狀，也可以兼顧治療。凡是柴胡湯的病症卻使用了瀉下法，這是誤治。如果柴胡湯的症狀沒有消失的，仍然給予柴胡湯。

凡是誤治而原本的症狀沒有消除的，仍然使用治療原本症狀的方子，其他經脈也是這樣，不只是柴胡證如此。服用後一定會出現身體發熱戰慄，然後又發燒出汗，病就好了。因為邪氣已經內陷，所以必須先有戰慄，然後才能夠使邪氣透發到體外。《辨脈法篇》說：戰慄後出汗的，這個人本來就虛弱。因此，出現戰慄、發熱、出汗，邪氣仍然是從少陽經排出體外。

傷寒病十三天還沒有好，已經超過了兩個病程。胸脅脹滿並且嘔吐，這是少陽經的確切症狀。下午三四點鐘左右，出現潮熱，這看起來像陽明病。隨後又出現輕微的腹瀉，又表現出裡證的現象，用藥混亂則症狀也會變得混亂。

這本來是柴胡湯的適應症，如果用瀉下藥應該不會腹瀉，現在反而腹瀉了，就知道是醫生用了丸藥來瀉下，這不是正確的治療方法。

用湯藥來通利大便，沒有效果；又用丸藥來通利大便，這叫做重複傷害。

潮熱，是裡實的表現，但首先應該用小柴胡湯來解除外邪，雖然有潮熱，但本質上還是少陽經的邪氣，所以仍然用柴胡湯來解表。之後再用柴胡加芒硝湯來主治。詳細解釋在後面柴胡加芒硝湯的條文下。

傷寒病五、六天，頭上出汗，輕微怕冷，手腳冰冷，心下脹滿，口裡不想吃東西，大便乾硬，脈象細小，這是陽氣微弱而導致的鬱結。

陽氣不能隨著經脈運行而布散，所以鬱結不暢通，這不是用藥錯誤，就是拖延病情所導致的。也算是變證中比較輕微的。

必定既有表證，又有裡證，以上這些症狀，有表證也有裡證，柴胡湯可以同時治療表裡。脈沉也表示病在裡。脈細的必定也沉。出汗是陽氣微弱的表現，以出汗作為證據。假如是純粹的陰證鬱結，就不會再有表證，所有的症狀都會在裡。陰證是沒有汗的。這是病邪一半在裡，一半在表。脈沉表示在裡，出汗表示在表。脈象雖然沉緊，但細脈中已經帶有緊脈的跡象。

這不能診斷為少陰病，原因是，陰證是不會有汗的，這是重要的訣竅。現在頭上出汗，所以知道不是少陰病，可以給予小柴胡湯。假如服藥後仍然感覺不舒服的，等到大便通暢後就會好了。

服藥後仍然感覺不舒服的，是因為有裡證，所以大便乾硬，必須通利他的大便，然後他的病才能痊癒。

通利大便的方法，就是加入芒硝，以及使用大柴胡湯等方劑。

陽明病，出現潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅脹滿不消除的，給予小柴胡湯。

陽明病的潮熱本來是應該用瀉下法的症狀，因為大便和小便都正常，所以裡證還沒有完全形成。

再加上胸脅經常脹滿，那麼邪氣停留在少陽經就沒有疑問了，用這個湯方來和解。

陽明病，脅下堅硬脹滿，這是少陽經的症狀。不大便，本該用瀉下法。但同時有嘔吐，這也是少陽經的症狀。

舌頭上有白色舌苔的，表示邪氣還沒有在陽明經結聚，所以舌苔是白的，雖然不大便，也不能用瀉下法。這是重要的訣竅。可以給予小柴胡湯。

這樣可以使上焦氣機通暢，津液能夠向下輸布，胃氣因而調和，身體就會微微出汗，病就好了。

這四句話，說明了小柴胡湯的功效有這麼好，所以各種症狀用了它都能夠痊癒。

按：少陽經的外面是太陽經，裡面是陽明經，而少陽經處在它們中間。

所以少陽經的病症，有兼夾太陽經的，有兼夾陽明經的，只要裡面出現一個少陽經的症狀，就可以使用小柴胡湯，必定能夠同時兼顧而取得療效。這就是張仲景特別重視這個方子的原因。

陽明中風病，脈象弦、浮、大，弦脈屬於少陽經，浮大脈屬於陽明經。並且出現呼吸短促，腹部脹滿，脅下以及心口疼痛，這是少陽經的症狀。

按壓腹部較久感覺氣機不通暢，鼻子乾燥沒有汗，喜歡躺著，這些症狀又像少陰病。全身和臉部都發黃，小便困難，這兩個症狀又像太陰病。有潮熱，這又像陽明病。耳朵前後腫脹。用針刺後稍微好轉。體表的症狀沒有解除。病程超過十天，脈象仍然浮的，給予小柴胡湯。脈象浮雖然有裡證，但邪氣仍然有向外透發的趨勢。脈象只是浮，沒有其他症狀的，給予麻黃湯。

只是脈浮而沒有其他症狀，那麼裡證完全沒有，必須用發汗的方法來解除，所以用麻黃湯。

這兩條，說明了陽明中風的病症，有裡邪就用小柴胡湯，沒有裡邪就用麻黃湯，總是以脈象和症狀作為依據，沒有固定的方法。如果小便不通，這是膀胱之氣衰竭。腹部脹滿加上呃逆的，是無法治療的。

《傷寒論》中陽明篇說：陽明病，不能吃東西，如果攻治它的熱邪，必定會引起呃逆。為什麼會這樣呢？是因為胃中虛冷的緣故。「虛冷」這兩個字尤其清楚，這是因為陽氣微弱將要衰竭了。

又說：經過大吐大下之後，出汗不暢，鬱悶不舒，又給他喝水來發汗，因此導致呃逆。

《靈樞》說：正氣和邪氣相互攻擊，氣機聚結而上逆，所以形成噦。也就是呃逆。《素問》說：病情嚴重的，會發出呃逆的聲音。這是肺和胃之氣隔絕不通所導致的，再加上腹部脹滿，所以是無法治療的。

本來是太陽病沒有解除，病邪傳變進入少陽經的，這是循經傳變的邪氣。

脅下堅硬脹滿、乾嘔、不能吃東西、一陣冷一陣熱，以上都是少陽經本來的症狀。

還沒有經過催吐或瀉下治療，脈象沉緊的，沒有經過催吐或瀉下，表示沒有被誤治，少陽的邪氣已經逐漸進入裡層，所以脈象不浮而沉緊，沉緊就是弦脈很厲害的表現，這也是少陽經本來的脈象。給予小柴胡湯。

嘔吐而且發燒的，用小柴胡湯主治。只是發燒而不是一陣冷一陣熱，這就和太陽病、陽明病相同，只有嘔吐是少陽經特有的症狀，所以也用這個湯方。

太陽病，過了十天以上，脈象浮細而且喜歡躺著的，這是體表的邪氣已經解除了。假如出現胸部脹滿、脅部疼痛的，給予小柴胡湯。脈象只是浮的，給予麻黃湯。詳細解釋見麻黃湯條文。

傷寒病痊癒以後，又再次發燒的，用小柴胡湯主治。這是復發的病症，不是因為勞累復發，也不是因為房事復發，而是因為正氣不足，剩餘的邪氣沒有完全清除，停留在半表半裡之間，所以也用小柴胡湯。

復發病的治療方法，明確地記載在這裡，後世醫家議論紛紛，都不符合正確的治法。脈象浮的，用發汗的方法來解除；脈象沉實的，用瀉下的方法來解除。在復發病症中，更應該考察這兩種脈象。

如果脈象出現浮象，那麼邪氣停留在太陽經，應當用發汗法；如果脈象出現沉實，那麼裡邪還沒有清除，應當用瀉下法。但是為什麼發汗和瀉下沒有指明具體的方名呢？

因為發汗和瀉下的方法不止一種，醫生對於麻黃湯、桂枝湯，以及承氣湯、大柴胡湯等方劑，根據病症的輕重，選擇使用，就沒有不切中病情的了。

婦女中風病，七八天後，持續出現一陣冷一陣熱，發作有固定時間，這就是下文所說的像瘧疾一樣。

月經正好停止的，這是熱邪侵入血室，她的血液必定會凝結，血液因為熱邪而凝結，就形成瘀血了。所以導致像瘧疾一樣的症狀，發作有固定時間，用小柴胡湯主治。也就是用治療瘧疾的方法來治療它。

又說：婦女中風病，發燒怕冷，月經正好來了，前面說月經停止，這裡說月經來了。得病七八天後，熱退了，脈象遲緩，身體發涼，這是外邪內陷。

胸脅下脹滿，像結胸證的樣子，並且說胡話的，這是熱邪侵入血室。血室是中焦營氣匯聚的地方。

肝臟藏血，心臟主血，營血凝結阻滯，那麼肝氣和心經之氣也會凝滯，所以脅下脹滿並且神志昏迷說胡話。應當針刺期門穴，根據邪氣實盛的情況來瀉除它。

期門穴位於乳頭下方第二根肋骨的末端，距離乳頭大約四寸，是肝臟的募穴。

它是厥陰經和陰維脈的交會穴，針刺深度四分。血液凝結就成為有形的病症，湯藥一時難以見效。

針刺期門穴來瀉除厥陰經有餘的熱邪，這樣就更為直接而容易消散。

又說：婦女傷寒病發燒，月經正好來了，白天神志清楚，到了晚上就說胡話，像看到鬼一樣的，這是熱邪侵入血室。白天清醒而晚上昏亂，是因為血室屬於陰，病在陰經。不要傷害胃氣以及上焦和中焦，一定會自己痊癒。

這是中焦營氣的疾病，發汗和瀉下兩種方法都不適合，小柴胡湯和針刺期門穴，就是它的治療方法。

按：熱入血室的症狀，這兩條記載最為詳細，婦女傷寒病，這種症狀最多，前一條症狀稍微輕一些，後兩條症狀更為嚴重。男子也會有這種情況。