大便秘結（1）

大便秘結，在雜病門中有實祕、虛祕、風祕、冷祕、熱祕、氣祕、血枯的分別；在外感門中，症狀分為表未解、半表半裡、表已解、表邪傳裡，治療分為應下、急下、微下、大下、可下、未可下、不可下、等待以及蜜導等方法。

例如表汗未出，表症仍然存在，病在胸前，脈浮身熱，脈細而不數，脈伏而不出，面色發紅煩躁，胸前有食滯，久病多汗，血液枯竭、津液耗竭的人，不可用下法。

身體沒有明顯發熱，手足多汗，大便硬結腹部脹滿，身體沒有表邪，想大便卻排不出，時常排出臭氣，口乾咽燥，口渴而能飲水，大便長期秘結，經常脹滿，舌苔黃而焦燥，腹中疼痛，應當急下，都用大承氣湯。

然而仲景的下法，既詳細論述在本條之中，又詳細論述在自汗門內，實在是因為下法最怕表邪未散、表汗未透徹，必須自汗多汗之後表邪才能解除。互相參照註解研讀，才能避免差錯。

如果大便不通，臍腹部脹滿疼痛，表症存在而裡症更加緊急，不得不使用下法的，只用大柴胡湯，表裡雙解。

如果熱勢輕、結滯少，津液乾枯，大便閉塞不通，腹脹不嚴重，不排出臭氣的，適宜輕微攻下，只用小承氣湯。

如果大便不通，腹部不脹滿，沒有便意，即使大便閉結，但觀察起來有熱無結滯，不排矢氣的，應當等待。

津液不足，大便乾結，血液枯少而熱勢輕微的，適宜生津養血，外用蜜煎導法。

上部胸胃沒有熱象，不能耐受承氣湯的苦寒，下部大腸有熱結，下部用膽汁外導。

所以大便閉結，只根據表邪的解除與否、裡熱的結聚與否、汗出的多與不多、體表的有熱與無熱、下症之急與不急、大便的硬與不硬、津液的乾燥與不乾燥、臍腹的疼痛與不疼痛、脈象的數與不數，來區別可下、不可下、微下、急下、等待以及導下的方法。

傷寒脈象陽微而汗出少，是自然趨向調和。汗出多的，是太過。陽脈實，因為發汗而汗出多的，也是太過。太過，陽氣在裡部竭絕，喪失津液，大便因此硬結。

這一條是說汗出太多，就會使陽液在裡部竭絕，稱為亡津液，大便因此硬結，並非指陽火虛寒。

太陽病，如果發汗，如果攻下，如果利小便，這些都導致喪失津液，胃中乾燥，因而轉屬於陽明病。不解大便，裡實，大便困難的，這就叫作陽明病。

這是申明上一章所說的汗下喪失津液，胃中乾燥，內裡實滿，大便困難，這稱為陽明裡症。

太陽病，如果用了吐法，如果用了下法，如果發了汗，出現微煩，小便次數多，大便因而硬結的，給予小承氣湯調和就會痊癒。

這是申明上一章用吐下法之後，雖然有陽明可下的症狀，但津液已經耗盡，只給予小承氣湯來調和。

病人不怕冷而口渴，這是轉屬陽明病。小便次數多的，大便必定硬結，不解大便十天，也沒有什麼痛苦。口渴想喝水，要少量地給他喝，按照方法救治。

這是申明不解大便，沒有脹滿痛苦的感覺，不是可下的症狀。詳細注解在口渴條中。

陽明病，本來就出汗，醫生又加重發汗，病已經好轉，但還有些微煩不舒適的，這是因為大便必定硬結的緣故。因為喪失津液，胃中乾燥，所以導致大便硬結。

應當問他小便每天幾次，如果原本小便每天三四次，現在每天只有兩次，就知道大便不久會排出來。

現在因為小便次數減少，津液應當回歸胃中，所以不久必定會大便。

這是再次強調多汗喪失津液，大便硬結不可攻下，應當等待。仲景常根據小便的通利與不利，來判斷大便的硬與不硬。

現在又根據小便減少，來判斷水液回歸大腸，因而必定會自行大便。

陽明病，自汗出，如果發汗，小便自然通利的，這是體內津液枯竭，雖然大便硬結也不可攻下，應當等到他想大便的時候，適宜用蜜煎導法來通導，或者用土瓜根以及豬膽汁，都可以作為導藥。

這是承接上文，嚴重喪失津液，即使大便硬結，具有可下症狀的，也只適宜用外導法。

陽明病，脈象遲，雖然汗出不怕冷，但身體必定沉重，氣短腹部脹滿而喘，有潮熱的，這是表證將要解除，可以攻裡了。

手足不斷出汗的，這是大便已經硬結，用大承氣湯。

如果汗多，微微發熱怕冷，是表證尚未解除，如果發熱不是潮熱，不可給予承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以給予小承氣湯。稍微調和胃氣，不要讓它大瀉下。

陽明病脈象洪大，現在反而遲緩，不是浮緊的表脈。大凡汗出不怕冷的，沒有身體沉重，現在雖然身體沉重，氣短而喘，因為有潮熱，就可以攻裡了。

然而必須手足持續出汗，那麼大便已經硬結，宜用大承氣湯。

如果汗多而出現發熱怕冷，其發熱不是潮熱，不可攻下。如果腹部脹滿不通，只可用小承氣湯，稍微調和胃氣。

病人不解大便五六天，繞臍疼痛，煩躁，定時發作的，這是有燥屎，所以導致大便不通。

大瀉下之後，六七天不解大便，煩躁而腹部脹滿不緩解的，這是有燥屎。之所以如此，是因為原來有積食的緣故，宜用大承氣湯。

以上各條，著重防備不可攻下以及外導等方法。這兩條又擔心應當攻下而錯失時機，所以說腹部脹滿疼痛，煩躁定時發作，不解大便，就是有燥屎，應當緊急攻下。

陽明病出現潮熱，大便稍微硬結的，可以給予大承氣湯。不硬的，不可給予。

如果六七天不解大便，恐怕有燥屎，想要知道的方法，少量給予小承氣湯喝入腹中，如果排氣轉矢氣，這是有燥屎，才可以攻下。

如果不排氣轉矢氣，這只是開始硬而後面必定是溏便，不可攻下，攻下必定會導致脹滿不能吃東西。

想喝水的人，給他水就會呃逆，之後發熱，必定會大便硬而量少，用小承氣湯調和。如果不排氣轉矢氣，千萬不可攻下。

上面兩條闡明大攻下的要訣，以下又著重防備如果沒有見到燥屎，仍然需要仔細探討。

例如陽明病，見到潮熱裡證，又見到大便稍微硬結，可以給予大承氣湯。如果不硬，千萬不要給予。

如果六七天不解大便，恐怕有燥屎，應當用小承氣湯。如果藥湯入腹，有臭氣排出，這是有燥屎可以攻下。

如果不排出臭氣，只是開始硬，後面必定是溏便，攻下必定會脹滿不能吃東西。想喝水的人，給他水就會胃寒而呃逆。

之後雖然發熱煩躁，即使大便硬結，但結糞必定很少，只可以用小承氣湯調和。如果不排氣轉矢氣，千萬不可攻下。

得病兩三天，脈弱，沒有太陽或少陽柴胡證，煩躁，心下硬滿，到了四五天，雖然能吃東西，用小承氣湯少量微微調和，使他稍微安定，到第六天再給予承氣湯。

如果六七天不解大便，小便少的，雖然不能吃東西，但只是開始硬，後面必定是溏便，尚未完全硬結，攻下必定會變成溏瀉。

必須小便通利，大便確定硬結，才可以攻下，適宜用大承氣湯。

上半節，因為脈弱沒有太陽或少陽表證，而有煩躁、心下硬滿應該攻下的症狀，所以即使能吃飯，也適宜用小承氣湯微微調和。

下半節，根據小便少來判斷糞便未必硬結，即使不能吃東西，也不可攻下，必須等到小便多、大便確定硬結才可以攻下。

陽明病，譫語發潮熱，脈象滑而疾數的，用小承氣湯主治。

於是給予小承氣湯一升，如果腹中排氣轉矢氣，再給一升。如果不排氣轉矢氣，不要再給。

第二天仍然不解大便，脈象反而微澀的，這是裡虛，屬於難治，不可再給予承氣湯。

這一條是說服用承氣湯後，不排臭氣，又不大便，不可再服。詳細注解在潮熱條中，應當互相參看。