痞滿

痞滿的致病原因，與結胸相同，都是表邪過早攻下而產生的變症，都是表邪內陷心胸。只是疼痛的是結胸，只有滿悶而不痛的是痞滿。症狀有疼痛與不疼痛的分別，治療有陷胸湯和瀉心湯輕重的區別。各個瀉心湯都是用寒涼藥物來攻治痞滿。

其中加入附子的原因，是要用辛熱的藥物來監製寒涼藥物，從而攻治熱結，並非為了溫裡驅寒。

另外有一種不是因為誤下，自己發熱、胸脅滿悶的，這不是結胸或痞滿，這是太陽和少陽兩經表邪合併發病的支結症。

張仲景用柴胡桂枝湯；又有表邪傳入少陽，處於半表半裡，心下肋脅痞滿的，張仲景用小柴胡湯，陶氏用枳桔湯合方治療。病情較重的用小柴胡湯合小陷胸湯。

傷寒汗出表解之後，胃中不和，心下痞硬，乾嘔帶有食物腐臭，脅下有水氣，腹中腸鳴腹瀉的，用生薑瀉心湯主治。

不是因為汗下而是汗出表解後，胃中不和，心下痞硬，乾嘔帶有食物腐臭，這是脅下有水飲，所以腹中腸鳴而且腹瀉，用生薑瀉心湯治療。

傷寒大下之後，又發汗，出現心下痞，惡寒的，是表還沒有解，不可攻治痞滿，應當先解表，表解之後才能攻治痞滿。解表適宜用桂枝湯；攻治痞滿適宜用大黃黃連瀉心湯。

先發汗，表邪就能解，現在是先大下後發汗，恐怕表邪未解；況且心下痞滿，還有惡寒，表症仍在，不可攻治痞滿，先用桂枝湯解表，後用大黃黃連瀉心湯。

脈浮而緊，卻又用下法，緊脈反而入裡，就形成痞滿，按壓自覺柔軟，只是氣機痞塞罷了。

心下痞滿，按壓柔軟，脈關上浮的，用大黃黃連瀉心湯主治。心下痞滿而又惡寒汗出的，用附子瀉心湯主治。

上章說明心下痞見惡寒，是表邪。本章說明心下痞見惡寒，是因為汗出，所以不是表邪。

脈浮緊，是表症；如果誤下，那麼緊脈的寒邪就會入裡作痞。按壓柔軟，說明內部沒有痰飲食積，只是氣痞。

脈關上浮，屬於陽邪，所以用大黃黃連來泄除痞熱。

如果痞滿而見惡寒汗出，那是邪熱遇到寒涼藥物凝結，不能發散所以惡寒，所以在瀉心湯寒涼藥物中，加入附子來開導。

本來因為用下法，所以心下痞滿，給予瀉心湯。痞滿不解除，病人渴而口燥心煩，小便不利的，用五苓散主治。誤下後心下痞滿，應當給予瀉心湯。

現在痞滿不解除，病人反而口渴燥煩，小便不利，這是太陽的邪氣，不只是痞結在心下，又下陷而結在膀胱，所以用五苓散。

傷寒發熱，汗出而不退，心下痞硬，嘔吐而且腹瀉的，用大柴胡湯主治。

傷寒發熱，汗出不退，這是太陽中風表症，汗出，心下痞硬，腹瀉，又有陽明裡症。因為嘔吐，所以不用承氣湯而是用雙解表裡的方法。

傷寒發汗，或吐或下，表解之後，心下痞硬，噫氣不除的，用旋覆代赭石湯主治。

未經汗吐下表解後，出現心下痞硬，噫氣不除，那是痰氣胃實，應當用陷胸瀉心湯。現在是汗吐下之後，所以用養正滌痰、扶元下墜的藥物。

太陽中風，下利嘔逆，表已解的，才能攻下。病人陣陣汗出，發作有定時，頭痛，心下痞硬滿悶，牵引脅下疼痛，乾嘔短氣，汗出而不惡寒的，這是裡未和，適宜用十棗湯。

外有太陽中風，內有下利嘔逆，如果表邪已解，才能攻下。

如果陣陣汗出，發作有定時，頭痛，心下痞硬滿悶，牵引脅下疼痛，乾嘔短氣，汗出而不惡寒，這是表已解，體內有痰飲結聚作痛，所以用這個方子。

生薑瀉心湯：生薑、半夏、甘草、人參、黃芩、黃連、乾薑、大棗。

瀉心湯五個方劑，三個都使用乾薑、半夏、黃連、黃芩，兩味熱藥兩味寒藥，豁痰清熱。

這個方劑是因為汗出表解後，胃陽虛不能布散水飲，腹中腸鳴而且腹瀉，所以用生薑輔助乾薑來和胃陽，這是在治痰熱的方劑中，演化出驅逐寒飲的方法。大黃黃連瀉心湯：大黃、黃連。

痞滿症用的瀉心各個方劑，都是用寒熱各半的藥物。這個方劑去掉乾薑、半夏等辛溫藥，只用大黃、黃連，這是在治痰熱的方劑中，演化出單清裡熱的方法。附子瀉心湯：大黃、黃連、黃芩、附子。

這就是在前方基礎上加黃芩，湊合三黃大寒的方劑；加熟附子辛熱，來消散凝結。這是在清熱方劑中，演化出辛溫引導的方法。半夏瀉心湯：半夏、黃芩、乾薑、人參、甘草、黃連、大棗。

瀉心湯都用半夏，而唯獨這個方劑以此命名，是因為痞滿嘔吐都是痰涎作祟，所以就在這個湯劑中重用半夏。這是在瀉心方劑中，演化出著重治療痰涎的方法。甘草瀉心湯：甘草、黃芩、乾薑、半夏、黃連、大棗。

這個方劑是在瀉心湯基礎上重用甘草，示明誤下傷中，心下痞硬，反而忌諱甘溫藥物引起脹滿的人。

仔細玩味瀉心各方，啟示後人立方治病，關鍵在於分量上的輕重加減。大棗湯：芫花、甘遂、大戟、大棗。

心下痞硬，乾嘔脅痛，要分清表邪已解還是未解。全是表症的，張仲景用小青龍湯，發表邪，散水飲。邪在半表半裡的，用小柴胡湯和解。如果表邪完全消散，體內有水飲，就用十棗湯。

旋覆代赭石湯：旋覆花、甘草、人參、代赭石、生薑、半夏、大棗。

汗吐下之後，表裡的邪氣已解，只見心下痞滿，噫氣，沒有凝結作痛的實證表現，這是胃虛不能運化，停痰結聚不能下行，所以用這個方子。

柴胡桂枝湯：柴胡、桂枝、黃芩、芍藥、甘草、大棗、半夏、生薑。

支結有兩種情況：如果出現少陽陽明症，用小柴胡湯合小陷胸湯；如果是太陽少陽症，用小柴胡湯合桂枝湯。

一是因為痰熱結在心胸，所以合用小陷胸；一是因為表邪內傳心胸，所以合用桂枝、芍藥。枳桔湯：枳殼、桔梗。

張仲景用枳朮湯，治療脾虛食滯的痞滿；用瀉心各湯，治療傷寒熱病的痞滿，現在創立枳桔湯，用來祛除胸前氣痞，兼治胸脅支結。