結胸

《傷寒論》說：病發生在陽，反而用瀉下法，熱邪侵入因而形成結胸；病發生在陰，反而用瀉下法，因而形成痞滿，這是千古以來的疑問句。

觀察張仲景用大小陷胸湯這類重方治療結胸，用各種瀉心湯這類輕方治療痞滿，就知道發於陽、發於陰，其實是說明病的輕重。

舊的註解以為發熱惡寒是發於陽；沒有發熱而惡寒是發於陰。

不知道沒有發熱而惡寒的情況，是陰證，反而用瀉下法，就會死亡，怎麼能形成痞滿呢？

張仲景難道會用黃連瀉心湯這樣的寒藥，來治療誤下之後的陰證嗎！

又說：太陽病風邪傷害衛分，應當用桂枝湯，誤用承氣湯瀉下，因而形成結胸。

太陽病，寒邪傷害營分，應當用麻黃湯，誤用承氣湯瀉下，因而形成痞滿。我仔細玩味，也不限於太陽一經來導致生病。

下文說：傷寒五六日，嘔吐且發熱，柴胡湯證具備，卻用其他藥瀉下。

如果心下滿悶而且硬痛，這是結胸，用大陷胸湯主治。

如果只是滿悶而不痛，這是痞，不能用柴胡湯，應當用瀉心湯。可見少陽經誤用瀉下，也有結胸痞滿的證候。

又以心下硬痛者稱為結胸，以心下只滿不痛者稱為痞滿，可見結胸和痞滿只是以痛與不痛來分別病的輕重而命名。

總之，三陽經表邪未解而病重，過早瀉下而變成心下硬痛，叫做結胸；三陽經表邪未解而病輕，過早瀉下而變成心下只滿不痛，叫做痞滿。

張仲景未曾完全局限於太陽一經，也未必以風寒傷衛傷營來區分。

觀察他使用的方劑主治，則用大陷胸湯丸，治療從心下直到小腹硬痛的大結胸證；用小陷胸湯丸，只治療心下痛的小結胸證；用各種瀉心湯，只治療心下滿而不痛的痞氣。

仔細玩味，寒傷營發於陰，是無汗的表邪證，重於風傷衛有汗的表邪，為什麼誤下之後反而不成結胸反而形成不痛的痞滿，反而用瀉心湯這類輕方？按此來看，明明是以證候的輕重來命名立方。

他用陷胸、瀉心來命名，是因為病的部位在心胸罷了。

如果熱邪內陷陽明大腸下部，就不能稱為結胸，而是陽明腹痛的瀉下證，不用陷胸湯而用承氣湯瀉下。

又如表證未解，而誤用瀉下，表邪內陷，歸屬於太陰脾經的陰經，而出現瀉下證時不用承氣湯，而用桂枝大黃湯。

用大黃瀉下穢腐，用桂枝散內陷的表邪，並且制約大黃不傷太陰的臟氣，不同於結胸在上面的陽經證可以用陷胸湯；也不同於熱結在下面的陽明證可以用承氣湯。

此外另有水結胸證，用生薑半夏湯的；有痰火結胸而用川連半夏湯的。

現在我又推廣邪氣與食氣互相膠結，用平胃保和散的，這些都是後世類似結胸的證候。

太陽篇說：病發生在陽而反而用瀉下，熱邪侵入因而形成結胸；病發生在陰而反而用瀉下，因而形成痞滿。所以形成結胸的原因，是因為瀉下太早的緣故。

這一條申明表熱未解，失於發汗而誤用瀉下，形成結胸痞滿的原因。

說病發於陽，是表熱較重的，過早瀉下表熱內陷而形成結胸；發於陰，是表熱較輕的，如果過早瀉下則形成痞滿。舊的註解以風傷衛為陽，寒傷營為陰。

不知道寒傷營無汗身痛，發熱的表邪，重於風傷衛有汗的表邪。難道誤下反而變成痞滿的輕病？必然是以表熱的輕重來區分陰陽。

太陽病，脈象浮而動數，浮主風，數主熱，動主痛，數又主虛，頭痛發熱，微微盜汗出而反惡寒，這是表證未解。

醫生反而用瀉下藥，動數脈變為遲脈，膈內拒痛，胃中空虛，邪氣擾動膈間，短氣煩躁，心下懊憹，陽氣內陷，心下因而硬滿，這是結胸。用大陷胸湯主治。

如果沒有形成結胸，只有頭部出汗，其餘部位無汗，汗出到頸部為止，小便不暢利，身體必然發黃。

浮而動數，是表脈。頭痛發熱，盜汗惡寒，是表證。醫生反而瀉下，動數脈變為遲脈，這是結胸的脈象。

膈內拒痛，懊憹，心下因而硬滿，是結胸證，所以用大陷湯。

假設沒有形成結胸，頭部有汗而全身無汗，小便不利，則瘀熱無從發泄，身體就會發黃。

太陽病，重複發汗而又瀉下，不大便五六天，舌上乾燥而口渴，午後稍有潮熱，從心下到小腹硬滿而疼痛不可觸近的，用大陷胸湯主治。

表證失於發汗，害怕瀉下會形成結胸痞滿。現在重複發汗，又瀉下，也形成結胸。

不大便，舌上乾燥而口渴，午後稍有潮熱，心下到小腹硬滿而痛，所以用大陷胸湯。

結胸病人項部也強硬，如同柔痙的樣子，瀉下後就會和緩，適宜用大陷胸湯。

結胸發展到頸項也強硬，胸中邪氣十分緊實，用大陷胸湯，恐怕藥力過猛而不留滯；用陷胸丸，恐怕藥力滯澀而更結。現在煮汁服用，就能婉轉地驅逐邪氣。

病有結胸，有臟結，它們的症狀如何？回答說：按壓時疼痛，寸脈浮，關脈沉，叫做結胸。

像結胸的症狀，飲食正常，時時腹瀉，寸脈浮，關脈小細沉緊，叫做臟結。舌上白苔且滑潤的，難以治療。

這一條辨別結胸和臟結的證候，主要在於飲食正常、時時腹瀉來區別證候。寸脈浮，關脈沉，舌上有苔，不可用辛溫藥。白苔而滑，不可用寒涼藥，所以說難以治療。

病人脅下，向來有痞氣，連到臍旁，疼痛牽引小腹進入陰部筋脈的，這叫做臟結，是臟結的死證。沒有陽經證候，沒有往來寒熱，病人反而安靜，舌上苔滑的，不可用攻下法。

這說明向來有痞氣的人，現在疼痛牽引到小腹，向下連到陰部筋脈的，叫做臟結的死證。

又說明臟結不是陽經的證候，所以沒有往來寒熱，病人反而安靜，舌上有苔而滑潤的，所以不可攻下。

傷寒六七天，結胸熱實，脈沉緊，心下疼痛，按之像石頭一樣硬的，用大陷胸湯主治。

這一條再次重申胸前實熱，脈沉而緊，心下疼痛，按之像石頭一樣硬的，應當用大陷胸湯。

小結胸證，正好在心下，按壓時才痛，脈象浮滑的，用小陷胸湯主治。

這再次重申不按壓就不痛，脈浮滑，不沉實，適宜用小陷胸湯。

傷寒十多天，熱邪結在裡，又有往來寒熱的，用大柴胡湯主治。

如果只是結胸而沒有大熱的，這是水結在胸脅，只有頭部出汗的，用大陷胸湯主治。

上一段說傷寒十多天，熱結在裡，已經可以瀉下。然而見到往來寒熱，是少陽表證，只可用大柴胡湯雙解表裡。

下一段說只是結胸，體表沒有大熱的，這是水結胸，阻絕陰陽，所以只有頭部出汗，其餘部位無汗，必須用大陷胸湯驅逐水飲，通暢閉塞。這說明只有頭部有汗的證候，應當治療胸前的凝結。

傷寒六七天，發熱微惡寒，骨節酸痛煩惱，微嘔，心下支撐結滯，表證未去的，用柴胡桂枝湯主治。

這一章邪氣結在脅下，沒有形成結胸，又見到太陽少陽表證，應當用柴胡桂枝湯先散表邪。結胸病，如果脈浮大的，不可用瀉下，瀉下就會死。

結胸病，脈浮大，就是表邪未解，所以說瀉下就會死。

傷寒五六天，嘔吐而且發熱的，柴胡證具備，卻用其他藥瀉下，柴胡證仍然存在的，再給予柴胡湯。

這雖然已經瀉下，不算逆治，必然蒸蒸發熱而戰慄，然後發熱汗出而解。

如果心下滿悶而硬痛，這是結胸，用大陷胸湯主治。

如果只是滿悶而不痛，這是痞，不能用柴胡湯，應當用半夏瀉心湯。

這說明誤用瀉下，變成三種證候三種治法。說結胸痞滿，不僅太陽經過早瀉下會形成，就是少陽表證，誤下也會形成。

所以說傷寒五六天，嘔吐發熱，是柴胡湯證，反而用其他藥瀉下，如果發熱表證仍在，沒有形成結胸的，應當再給予柴胡湯，必然蒸蒸發熱汗出而解。

如果瀉下後身不發熱而見到心下硬痛，就形成結胸了，應該用大陷胸湯。如果滿悶而不痛，就是痞氣，應該用半夏瀉心湯。大陷胸湯：芫花、甘遂、大戟。

熱邪傳入裡，內結小腹，用大承氣湯。如果失汗誤下，熱邪內陷，在胸腹作痛，用大陷胸湯丸。小陷胸湯：川連、半夏、栝蔞實。

這個方劑詳細註解胸滿，用半夏辛散豁痰，栝蔞盪滌邪穢，川連去除積熱，那麼熱散痰消。承氣湯，見大便閉結。

結胸是上部的病，本來不用承氣湯。如果滿而不痛，腹中疼痛較多，又見大便閉結，所以變通使用承氣湯向下行，那麼上部也寬舒了。桂枝大黃湯，見腹痛。

誤用瀉下，表邪內陷，陽明胃家作痛，脈沉而緊，用大陷胸湯。內陷大腸作痛，脈數而實，用承氣湯。內陷太陰作痛，脈細而數，用桂枝大黃湯。

生薑半夏瀉心湯：生薑、半夏、枳殼、厚朴、人參、川連、甘草。

這個方子是通治失汗、下早痞滿的方劑。多加甘草，叫甘草瀉心湯，治療胃中虛弱，邪氣上逆；多加生薑，叫生薑瀉心湯，治療脅下水氣，腹中雷鳴。平胃保和散，即平胃散和保和丸一同研末。

挾有食滯的外感，胸中凝結作痛，手不能觸近，像結胸，實際上是痰飲食積的證候，所以用這個方子。柴胡桂枝湯，詳細註解見痞滿。