大便秘結（2）

陽明病，病人出汗很多，因為津液向外流失，胃中乾燥，大便一定會硬結，大便硬結就會胡言亂語，用「小承氣湯」主治。如果服用一次後胡言亂語停止，就不要再服用。

出汗多就會導致津液大量耗損，胃中必然乾燥，大便必然硬結，上焦的熱氣無法向下宣洩，所以會胡言亂語。

然而使用「小承氣湯」，是為了清除胃熱、制止胡言亂語，並不要求一定要排出乾結的糞便，所以胡言亂語停止後，就不要再服用了。

傷寒病四五天，脈象沉而氣喘胸悶，脈沉表示病在裡，卻反而用發汗的方法治療，導致津液向外流失，大便就會困難，體表虛弱而體內邪氣實，時間久了就會胡言亂語。

這裡再次強調誤用發汗導致津液喪失，大便必然困難，時間久了就會胡言亂語。例如脈象沉而氣喘胸悶，這是體內有熱引起的氣喘，如果錯誤地認為是體表的邪氣，反而用發汗的方法，大便必然困難，體內的熱氣無法向下宣洩，時間久了就會胡言亂語。

傷寒病，經過催吐或瀉下治療後，病情仍未解除，五六天甚至十多天沒有大便，下午三點到五點左右定時發作潮熱，不畏寒，神志恍惚好像看到鬼怪一樣。

如果病情嚴重，發作時會不認識人，無意識地撫摸衣服或床沿，驚恐不安，輕微氣喘，兩眼直視，脈象弦緊的還有生機，脈象澀滯的則會死亡。病情輕微的，只有發熱和胡言亂語的症狀，用「大承氣湯」主治。如果服用一次後大便通利，就停止後續的服藥。

第一段總括說明經過催吐瀉下而病未解，出現不大便、下午潮熱、不畏寒、如見鬼狀等病症。

第二段分別說明病情嚴重者會不認識人、循衣摸床、驚恐不安、輕微氣喘、兩眼直視，脈象弦緊的可活，脈象澀滯的則會死亡。

最後一段說明症狀輕微的，只有發熱和胡言亂語，可以用「大承氣湯」。大便一旦通利，就不能再服用了。

陽明病，出現胡言亂語和潮熱，反而不能進食的，胃中必定有五六枚乾硬的糞便。如果能進食的，只是大便硬結罷了，應該用「大承氣湯」。

這一章節被千古誤解註解。說的是陽明病，就沒有太陽或少陽的表證。胡言亂語和潮熱，是體內有熱無疑。陽明胃熱，本來是能進食的。

現在反而不能進食，這是因為腸胃裡有乾硬的糞便，體內沒有容納食物的空間，應當使用「大承氣湯」。

如果能進食的，胃裡雖然有熱，但還有容納食物的空間，只是大便硬結，未必有乾硬的糞便，不可使用「大承氣湯」。

前代的賢人看到「大承氣湯」出現在最後一句，都註解說同樣使用這個方劑，這難道是合理的嗎？

傷寒病六七天，眼睛視物不清，眼珠轉動不靈活，沒有明顯的表證或裡證，大便困難，身體微微發熱的，這是實證，應當趕快用瀉下法，適合用「大承氣湯」。

眼珠轉動不靈活，本來是表證。現在是六七天傳變入裡的日期，沒有明顯的表裡證，卻有大便困難、身體微熱，這不是陽明經的表邪，而是陽明腑的實熱證，所以應當趕快用瀉下法。

按張仲景使用急下法的條文有六條，其中陽明經有三條，都是為了救治津液。

第一是出汗太多，津液向外耗散；第二是潮熱，大便乾結導致體內津液枯竭；第三是眼珠轉動不靈活，這是上部津液枯竭。少陰經有三條，都是為了救治腎水。

第一是腎水自身枯竭；第二是肝木乾燥導致腎水枯竭；第三是脾土乾燥導致腎水乾涸。

人體依靠津液來維持生命，津液停滯積聚就會生病，凝結成塊就會危險，乾涸枯竭就會死亡。

邪氣在太陽經，就會結聚在肌肉，導致毛孔不通，所以用發散表邪的方法，來解散結聚。

邪氣在少陽經，就會結聚在半表半裡之間，出現胸脅脹滿、嘔吐，所以用和解的方法，來打開結聚。

邪氣在陽明經的裡層，就會結聚在腸胃，導致大便不通，所以用瀉下的方法，來疏通結聚。

陽明病，脅下部位硬滿，沒有大便而且嘔吐，舌苔白色的，可以給予「小柴胡湯」。

這樣上焦得以通暢，津液能夠向下輸布，胃氣因而調和，就會微微出汗而病癒了。

陽明病，出現脅下硬滿、不大便、嘔吐、舌苔白，這是少陽經半表半裡的證候，屬於和解發汗的病症，所以適合用「小柴胡湯」。這裡申明和解法，可以通暢津液、發汗。

太陽陽明病，指的是「脾約證」。正陽陽明病，指的是「胃實證」。

少陽陽明病，指的是發汗、利小便之後，胃中煩躁、邪氣實，大便困難的這種情況。

所說的太陽陽明病，是太陽經的表邪，後來傳入陽明經的裡層，陽明經的裡熱，又向內傳入太陰經，約束限制了大便，使其堅硬乾結，所以稱為「脾約證」。

正陽陽明病，是陽明經的熱邪，不傳入太陰經而傳入大腸，導致大腸燥熱。

少陽陽明病，是在發汗、利小便之後，邪氣傳入陽明經的腸胃，出現煩躁而大便困難。這一章分別說明了三陽經的病邪傳入裡層，導致大便乾結硬化的情況。

傷寒病，脈象浮而緩，手足自覺溫暖的，這是病邪關聯在太陰經。

屬於太陰經的病，身體應當會發黃，如果小便通暢自利，就不會發黃，到了七八天時大便硬結的，這是轉變為陽明病了。

這裡承接說明上一條陽明經的熱邪，向內傳入太陰經而形成燥熱的脾約證，應當使用「脾約丸」。

如果是少陰經的熱邪又傳入陽明經，出現大便硬結，脈象大而沉數的，仍然使用「承氣湯」，這不同於太陰篇中濕熱關聯在太陰經而瀉下穢腐之物的條文。

少陰病，到了六七天，出現腹部脹滿、沒有大便的，應當趕快用瀉下法，適合用「大承氣湯」。

上一條說太陰經的熱邪，向外傳入陽明經。這一條說少陰經的熱邪，向外傳入陽明經，有腹部脹滿、需要緊急瀉下的症狀，適合用「大承氣湯」。出現腹瀉而胡言亂語的，是因為有乾硬的糞便，適合用「小承氣湯」。

上一章說腹部脹滿、沒有大便，應該緊急瀉下；這一章說腹瀉而胡言亂語，沒有腹部脹滿和不大便的情況，即使有乾硬的糞便也僅此而已，適合用「小承氣湯」。

太陽和陽明兩經同時發病，太陽病的症狀已經解除，只剩下發潮熱、手腳不斷出汗、大便困難並且胡言亂語的，用瀉下法就會痊癒，適合用「大承氣湯」。

太陽證解除後，就完全沒有表證了。只有發潮熱、手腳出汗多、大便困難、胡言亂語的，這是陽明經應該用瀉下法的證候。「小承氣湯」由枳殼、厚朴、大黃組成。

這個方劑是瀉下劑中藥力較輕的。如果體表還有邪氣，就加入柴胡、葛根；如果中氣虛弱，就加入人參、陳皮、甘草；如果小便不暢，就加入木通。

「大承氣湯」由枳殼、厚朴、大黃、芒硝組成。對於胸腹痞塞脹滿、應該緊急瀉下的證候，就用這個方劑。「大柴胡湯」的內容見於「寒熱」章節。

雖然出現了應該用瀉下法的證候，但還兼有少陽經表證的，就用這個方劑（大柴胡湯）來同時解除表裡之邪。「麻仁丸」由麻仁、白芍藥、枳實、大黃、杏仁、厚朴組成。

熱邪結聚在陽明經氣分的，就用「承氣湯」。熱邪結聚在太陰經血分的，就用這個方劑（麻仁丸）。