蓄血

方書都用嘴唇乾燥、口中乾燥，含水在口中不能嚥下來判定上焦蓄血；小腹硬滿，小便通暢，來判定下焦蓄血。

至於身體發黃，像發瘋一樣，發狂健忘，才是蓄血症中的症狀。所以傷寒論叙述蓄血症與狂亂症，互相闡明。

診察傷寒用手按壓患者的心下及兩側脅部，逐漸到大小腹，只要發現有硬塊之處，應當詢問小便是否通暢。若小便不通暢，可能是氣機鬱結或小便澀滯，不是蓄血症。

若小便通暢，兼有身體發黃、眼睛發黃，像發瘋般健忘，含水不能嚥下等症狀，就是蓄血，應立即用桃仁承氣湯、抵當湯攻下。

若小腹繞著肚臍硬痛，口渴要喝水，大便不通，時常放屁，這不是蓄血，而是燥屎硬滿。根據蓄血的治療方法，有上、中、下三條。

傷寒沒有發汗，使血液淤阻在上焦，用犀角地黃湯；像發瘋般健忘，心下痞滿，血液淤阻在中焦，用桃仁承氣湯；小腹硬痛，小便通暢，血液淤阻在下焦，用抵當湯主治。然而桃仁承氣湯雖然主治中焦，同時也治下焦。抵當湯雖然主要治下焦，也兼治中焦。

根據張仲景原文，用抵當湯的有五條，用桃仁承氣湯的一條，說有淤血應當攻下的三條，至於犀角地黃湯，是後人補充加入的。我認為衄血、吐血，沒有淤積內結的可以使用。

若有蓄積淤結，犀角地黃湯過於凝滯，應當用桃仁承氣湯、抵當湯，散結祛淤才是恰當的。

若蓄積淤結已經去除，再用犀角地黃湯、當歸紅花湯調理血液、滋養血液，也是非常恰當的。陶氏說：上焦衄血，可用犀角地黃湯。如果沒有犀角，用升麻代替。這是因為升麻同樣具有疏散陽明血熱的作用。

家傳秘方治療中焦血熱血結，擔心犀角過於凝滯，改用升麻清胃湯，加入桃仁、紅花。這也是因為難以使用犀角，而用升麻代替的例子。

太陽病沒有解除，熱邪結在膀胱，病人像發瘋一樣，如果血液自行排下就能痊愈。表症沒有解除的，還不能攻下，應當先解除表症。表症已經解除，只有小腹急迫結硬的，才能攻下。適宜用桃核承氣湯。

這條不是以小便通暢與否來判定血症，只是根據像發瘋的症狀，判斷是下焦蓄血，應當攻下淤血。然而表邪沒有解除，應當先解除表邪。表症解除後，小腹脹急，才能攻下。

太陽病六七天，表症仍然存在，脈象微而沉，反而沒有結胸，病人發狂，是因為熱邪在下焦，小腹應當硬滿。小便通暢，排出淤血才能痊愈。之所以這樣，是因為太陽經的淤熱在體內的緣故。用抵當湯主治。

太陽病已經六七天，表症仍在，本應當發散表邪。現在脈象微而沉，且沒有結胸，卻發狂，必定是下焦血結。而小腹硬滿，小便通暢，攻下淤血才能痊愈。用抵當湯主治。

所以適宜用這個方劑的原因，是因為淤熱在太陽下焦的內部。

太陽病，身體發黃，脈沉而結，小腹硬，小便不通暢的，是沒有淤血。小便通暢，病人像發瘋的。是血症的確切表現，用抵當湯主治。

太陽病身黃，脈沉結，小腹硬，有兩種情況。若小腹硬而不發狂，小便不通暢，這是熱結膀胱的水液，應當用五苓散；若小腹硬，小便通暢像發瘋的，這是熱結下焦的血，所以用抵當湯。兩條都詳見於發黃章節。

傷寒發熱，小腹滿，理應小便不通暢，現在反而通暢的，是有淤血，應當攻下，不能用其他藥物。適宜用抵當丸。

這條再次強調小腹滿，小便通暢的，確實是有淤血。較上章多了「有熱」二字，就要把抵當湯改為丸劑，以表示對黏稠厚重的淤血，要用藥力較緩的丸劑慢慢祛除熱邪才能完全。

陽明病，病人健忘的，必然有蓄積的淤血。之所以這樣，是因為本來就有長期的淤血，所以使人健忘。

大便雖然乾硬，反而容易排出，糞便顏色必定是黑的，用抵當湯攻下。

這兩章說明用抵當湯的準確判斷：淤血在內就會健忘，而且大便硬反而潤滑容易排出，糞便顏色又是黑的，確實是蓄積的淤血，所以用抵當湯。

病人胸悶痞塞，舌頭青紫口中乾燥，只想漱口不想吞下水，沒有發冷發熱，脈微大而來遲，腹部不脹滿，病人自己說覺得脹滿，是有淤血。

胸悶痞塞且面色痿黃，似乎是脾胃濕熱。但舌頭青紫，口中乾燥想漱口，不想吞下水。

沒有發冷發熱，脈象又微大而來遲，其他人不見腹部脹滿，病人自己說脹滿，則是外表不脹，而內部脹急，所以判斷是淤血。

病人像有熱的症狀，煩悶滿悶口中乾燥而且口渴，脈象反而沒有熱象，這是伏陰，是淤血，應當攻下。

症狀像有熱，而且出現煩悶滿悶、口中乾燥而且口渴，脈象反而不是數大，乃是陽邪伏在陰分，所以知道是淤血，應當攻下。

前條根據脈大而來遲，來判斷是淤血；這條根據脈象反而沒有熱，來判斷是淤血。

少陰病，脈沉細，手腳冷，有時發躁作渴，也是漱口不想嚥下水，適宜用四逆湯溫陽。

腹瀉四肢冰冷，沒有脈搏，乾嘔煩躁口渴，想要漱口，不想嚥下水，適宜用通白四逆湯、加豬膽汁、人尿一同服用。

厥陰蛔厥，口中乾燥舌頭乾燥，時常想要用涼水浸舌頭反覆嘴唇，一刻都不能離開，又不想嚥下，適宜用理中湯加烏梅主治。

以上三條，說明陰寒至極而發躁，也有漱口在口中，不想嚥下的，所以用四逆湯、理中湯等溫陽。紅花桃仁湯：紅花、桃仁、赤芍藥、當歸身。

這個方子行血而無推蕩祛邪，活血而無凝滯。家中秘方加山楂、香附，來消散凝結；加山梔，來消散熱結；加韭汁，來消散寒結。犀角地黃湯：見衄血。

這個方子本來治療衄血吐血，現在因為火邪傷了上焦，所以可以使用。桃仁承氣湯：桃仁、大黃、芒硝、桂枝、甘草。

這個湯方加桃仁輔助大黃，祛除下焦蓄積的淤血；加桂枝消散下焦凝結的淤血。

家中秘方加枳實、厚樸，因為血隨氣運行；加當歸、芍藥，去除舊血就是為生成新血做準備。抵當湯：水蛭、虻蟲、桃仁、大黃。

淤血蓄積在下焦，沉積牢實，一直達到小腹硬痛，不得不用這個方子。當歸紅花湯：二味。

這是活血的方子，不是行血的。血虛的人有停滯的淤血，用這個方子加山楂、桃仁，是輕微行血的方法。當歸桃仁湯：二味。

這也是輕微的方子，只是把桃仁換成紅花，就稍微比前方強一些。這些方法，教給後人婉轉靈活，而不要魯莽行事。