衄血

在雜症門中，衄血屬於裡症，適宜清解裡熱；在外感門中，衄血屬於表症，適宜發散表邪。

所以說外感引起的衄血，病邪熱在經脈，只有經絡的區分，總沒有寒症熱症的差異，都歸屬於表熱罷了。

三陰經沒有衄血，只有陽邪傳入少陰，出現手足厥冷而無汗的症狀，醫生見到患者手足冰冷而無汗，誤認為是太陽表的病邪尚未緩解，使用麻黃湯、桂枝湯強行發汗，導致陰血在內躁動，血從口鼻而出，名為「下厥上竭」。

這是少陰裡熱，誤用了辛溫藥物，觸動陰血向上衝逆造成的。戴氏說：仲景論述衄血適宜發汗，用麻黃湯主治。

這是治療冬月傷寒、太陽表症、體內沒有積熱的衄血，不是說其他三個季節的熱證。

其他三個季節的衄血，即使有太陽表症，適宜散表，只用羌活沖和湯，不可使用麻黃湯、桂枝湯。

如果太陽的病邪，已經侵入陽明，就要與治陽明的藥物配合使用。

如果陽明本經熱邪過盛而導致衄血的，不用太陽經的藥物，應當用升麻乾葛湯來解陽明氣分的病邪，隨即用茅花湯配合黃芩芍藥湯、犀角地黃湯、升麻清胃湯，來解陽明血分的熱邪。

海藏說：仲景說鼻出血的人不可發汗，發汗必然導致額上凹陷，這是對脈微而體內有熱的人說的。鼻出血的人脈浮緊的，可以發汗。如果脈已經微弱，表症已經解除，再發汗，就會額上凹陷。

所以《傷寒論》說：鼻出血脈已經微弱的，用黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。

這是說裡熱引起的衄血，適宜涼血，不可用辛溫發散的藥物。

吳氏說：鼻出血的症狀，如果脈浮緊，適宜發汗；脈不浮緊，不可發汗。

東垣治療鼻出血，脈已經微弱的，用黃芩芍藥湯；脈沉數的，用犀角地黃湯。

我按：仲景用麻黃湯治衄，是太陽經寒邪未散，脈浮緊的衄血；東垣用黃芩芍藥湯治衄，是表散血熱，脈不浮緊而微弱的。黃芩涼血，芍藥斂血、涼血。

斂血則鼻血自然停止。再按：用犀角地黃湯治衄的，是表邪已解，脈沉數，裡熱很盛，適宜清熱的衄血。

犀角地黃湯，涼陽明的血熱，又清肝腎的火，脈沉數的，熱在下焦，清肝腎下焦的火，血不上升，則鼻血不發作。

所以仲景的麻黃湯，只治冬月太陽表邪的衄血；東垣的黃芩犀角湯，治四時裡熱的衄血，兼治內傷的衄血。地黃引子、門冬引子，治內傷不治外感。升麻清胃湯，治外感兼治內傷。這是治療的區分。

外感的衄血，脈大的容易治療，沉澀的難以醫治；內傷的衄血，脈緩的容易治療，脈數的難以醫治。這是脈象的區分。

太陽病，脈浮無汗，發熱身疼，八九日未解，表症仍在，這應當發汗，服藥後病已稍微減輕。病人發煩目瞑，厲害的必然鼻出血，鼻出血後才能解除。之所以這樣，是因為陽氣重的緣故。麻黃湯主治。

太陽病脈浮緊，無汗，發熱身疼痛，八九日未解。表邪不散，應當用麻黃湯發其汗。

現服用麻黃湯後，病已稍微減輕，病人發煩目瞑，厲害的話太陽的病邪，不從汗解，必然發鼻出血而解除。

之所以這樣的原因，是因為太陽經熱邪重，現用麻黃辛溫，必然向上從陽明入目絡鼻的孔竅而出血。

「麻黃湯主之」五個字，應在「當發汗」之下，不然的話，陽氣太重，必然鼻出血才能解除之後，怎麼可以再用麻黃湯呢。太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自行鼻出血的會自己癒合。

這是說太陽發熱，脈緊無汗，應用麻黃湯。因為這個人邪輕正旺，未服用麻黃湯自行鼻出血而病癒。說明上章鼻出血而病解，不必再用麻黃湯。

太陽傷寒，脈浮緊，不發汗，因而導致鼻出血的，麻黃湯主治。

上章已經說明不可多用麻黃湯，此條說的是失於用麻黃湯，因而導致鼻出血，太陽症仍在，仍用麻黃湯，說明導致鼻出血後，太陽表邪不解，仍要發表。

太陽病中風，用火攻強迫發汗，邪風被火熱逼迫，血氣流溢，失去正常常度。

兩陽相互熏灼，病人全身發黃，陽盛就想鼻出血，陰虛就小便困難，陰陽都虛，身體枯燥。

太陽傷寒未發熱時，用火劫發汗，還不致為害。太陽中風，陽邪症用火劫，就會邪熱被火熱逼迫，血氣妄行溢出，失去正常常度，全身必然發黃。

火傷於上，陰血充足的人，尚能作鼻出血而解除；火傷於下，陰血虧損的人，必然導致小便不利，陰陽都虛，而肌肉消瘦。陽明病，口燥只想漱水，不想嚥下去，這必然會鼻出血。

這說明鼻出血的症狀，不只是太陽的病邪侵入陽明。陽明本經，也有成鼻出血的。

例如陽明病口燥，只想漱水在口，不想嚥下，這是陽明熱在血分，也必然發鼻出血。脈浮發熱，口乾鼻燥，能進食的就會鼻出血。

脈浮發熱，是陽明表熱；口鼻乾燥能進食，是陽明裡熱。表裡都熱，就迫血妄行而為鼻出血。升麻乾葛湯見煩躁。茅根湯用茅花一味。

茅性清涼，根能涼血止煩，花苗專門涼上焦的血，所以治鼻出血。黃芩芍藥湯：黃芩、白芍藥、川連、甘草。

陽明表熱而鼻出血，用前方升麻葛根湯；陽明表熱而鼻出血，用此湯，家秘加生地、當歸，因為當歸辛散，同黃芩、黃連、生地一起，則血涼而當歸引經。犀角地黃湯。

生犀角、山梔、白芍藥、荊芥、牡丹皮、赤芍藥、生地、黃芩。

此方不只治鼻出血，兼治咳血吐血；不只治內傷肝腎血，即使陽明外感也應從此方出入加減。

加黃芩、荊芥，則血涼不上升；如果大便實的，加當歸、酒蒸大黃，血立刻歸經。家秘用當歸同涼血藥則下順歸經的功效最大。地黃飲子：生地、丹皮、天門冬、黃芩、地骨皮、白芍。

這是治肝腎精竭、血燥勞瘵的方子。如果尺脈大，加黃柏、知母。

因為外感發鼻出血，都是因為本元血分有火，所以也立此方。

門冬飲子：麥門冬、地骨皮、知母、石膏、生地、丹皮、白芍藥。

這是通治鼻血的方子。如果陽明表症，加升麻、乾葛、荊芥、黃芩；如果裡熱便結，加當歸、大黃。乾葛石膏湯：乾葛、石膏、知母、甘草、丹皮、生地、黃芩。

此方專治外感鼻出血。然而這是涼陽明氣分的藥，家秘加丹皮、生地、黃芩，就兼涼血。升麻清胃湯見口渴。

鼻出血，都是陽明血中伏火。所以用此方清陽明血分的熱。