制方大法第七（2）

少陰病，心中煩躁，想要睡覺。過了五六天，想吐又吐不出來，自己腹瀉而且口渴，小便顏色是白的，這是下焦虛寒，不能制約心火，適合用真武湯來溫暖下焦的腎水。腹瀉六七天，咳嗽、嘔吐、口渴，心中煩躁不能安眠，這是上焦虛熱，水精不能布散，適合用豬苓湯來疏通上焦的津液。

厥陰病腹瀉，使用白頭翁湯，是為了升發陽氣、散解鬱火，這就是「火鬱發之」的道理。製作烏梅丸來救治火症，是取「曲直作酸」的意義。用苦寒的藥物來調和陰分，以溫補的藥物為主來保存陽氣，這是治療肝臟疾病、調和氣機的方法。烏梅丸治療傷寒的厥陰病腹瀉以及長期的腹瀉，所以一半是溫補的藥力；白頭翁湯主治中風引起的熱性腹瀉和裡急後重，所以專門用於清涼解散。

小柴胡湯是少陽病的主方，烏梅丸是厥陰病的主方。這兩個方劑雖然不同，但都是寒藥與溫藥並用、攻邪與補虛兼施的方法，這是因為肝膽臟腑相連，經絡互相貫通，風木之氣相合，共同主管相火的緣故。其中都使用了人參，用來補益中氣以穩固根本、驅逐邪氣；而其他藥物都不相同，是因為陰陽的定位不同。陽位適宜升散，所以以柴胡為主藥；陰位適宜收斂下降，所以以烏梅為主藥。陽病多熱，所以用藥側重寒涼；陰病多寒，所以用藥重用辛熱。陽以動為功用，所以用湯劑來盪滌病邪，其症狀變化不固定，所以柴胡湯有加減法；陰以靜為本體，所以用丸劑來緩慢調治，其症狀較為固定，所以烏梅丸沒有加減法。手足厥冷的症狀，有寒證、有熱證，有表證、有裡證。四逆散解除少陰的裡熱；當歸四逆散解散厥陰的表寒；通脈四逆湯挽救少陰即將亡失的真陽；茯苓四逆湯留住太陽將要脫失的真陰。這四個方劑更有輕重、淺深的區別。

按：發散表邪、攻逐裡邪，是對抗邪氣的擅長技術。大凡表證都是因為風寒引起，如果解表藥使用寒涼藥物，那麼體表的熱邪還沒退去，而中焦的寒證又會產生。所以解表藥必須使用桂枝，這是因為發散表邪不避諱使用溫熱藥。

然而這是針對太陽病的表熱來說的。如果是陽明病、少陽病的發熱，就應該用柴胡、黃芩、梔子、豆豉之類的藥物來主治。裡熱都是因為鬱熱所致，攻下藥如果不用苦寒的，那麼瘀熱就不能去除，邪氣也沒有出路。所以攻下的方劑必須使用大黃，這是因為攻逐裡邪不避諱使用寒涼藥。然而這也是針對陽明胃熱來說的。如果出現怕冷、痞塞硬滿，屬於陽虛陰結的，又應當用生薑、附子、巴豆之類的藥物配合使用了。

麻黃、桂枝，是太陽、陽明經表證中的表藥。瓜蒂、梔子、豆豉，是陽明經裡證中的表藥。小柴胡湯，是少陽經半表半裡的全面用藥。太陰經的表藥是桂枝湯。少陰經的表藥是麻黃附子細辛湯。厥陰經的表藥是當歸四逆湯。六經使用表藥，是為六經的風寒邪氣提供出路。

膀胱主管水液，是太陽經的裡部。十棗湯、五苓散，是治療太陽經水道的攻下藥。胃腑主管受納水穀，是陽明經的裡部。三個承氣湯，是治療陽明經穀道的攻下藥。膽腑主管氣機，是少陽經的裡部。大柴胡湯，是治療少陽經氣分的攻下藥。這三種陽經的攻下藥，是三陽經實邪的出路。

大腸和小腸都歸屬於胃。如果胃家實，那麼大小腸也就都實了。如果將它們三分，那麼調胃承氣湯是胃家的攻下藥，小承氣湯是小腸的攻下藥，大承氣湯是大腸的攻下藥。戊屬燥土，庚屬燥金，所以加入芒硝來潤燥。

桂枝加大黃湯，是太陽病轉屬陽明病的攻下藥。桂枝加芍藥湯，是太陽病轉屬太陰病的攻下藥。凡是攻下劑中兼有表藥的，是因為病邪還沒有完全脫離表分。柴胡加芒硝湯，是少陽病轉屬陽明病的攻下藥。大柴胡湯攻下少陽的無形之邪，柴胡加芒硝湯攻下少陽的有形之邪。桂枝加芍藥湯攻下太陰的無形之邪，三物白散攻下太陰的有形之邪。四逆散攻下少陰、厥陰的無形之邪，承氣湯攻下各經的有形之邪。攻下劑中藥力輕的，只用氣分藥；攻下劑中藥力重的，兼用血分藥。酸味、苦味的藥能催吐、泄下，是攻下劑中藥力輕的，所以芍藥、枳實是輕劑。鹹味、苦味的藥能催吐、泄下，是攻下劑中藥力重的，所以大黃、芒硝是重劑。

仲景使用「攻下」這兩個字，不單單指通大便。凡是給予桂枝湯，想要「攻」其表，這是指發汗而言。表證解除了，才可以「攻」之，這是指利水而言。有熱邪屬於臟腑的，要「攻」它，這是指清火而言。寒濕在裡，不可用「下」法，這是指利水而言。因為有熱的緣故，應當依照法度用「下」法，這是指清火而言。

仲景使用攻下劑，只重視湯劑。所以說醫生用丸藥來攻下，那不是正確的治法。看陷胸丸、抵當丸這兩個丸劑，仍然用水煮這個丸藥，再化為湯劑，並且連藥渣一起服用，那麼藥力比湯劑和散劑更猛烈了。應當知道仲景的方子中，用銖、兩來計算份量的，不是治療外感病的方子。丸藥像梧桐子那麼大，每次服用幾十丸的，不是治療外感病的方法。仲景制定方劑治療疾病，隨後在方後列出禁忌，使人們既接受藥物的功效，又不陷入它的弊端。例如：使用發散表邪的藥，一服藥後出汗了，就停止服用後面的藥。如果脈象浮緊、發熱、汗出的，不可以給予桂枝湯。如果脈象微弱、汗出、怕風的，不可以服用大青龍湯。脈象浮、發熱、無汗、表證未解的，不可以給予白虎湯。各種失血、虛弱的人，不可以用瓜蒂散。病人平時大便微溏的，不可以給予梔子豉湯。陽明病汗出多的，不可以給予豬苓湯。表證未解，其發熱不呈潮熱的，不可以給予承氣湯。嘔吐的病人，不可以給予建中湯。看這些種種方劑禁忌，應當知道仲景立方時慎重的心意。

仲景的加減法中有深遠的意義。例如腹中疼痛的，少陽病加芍藥，少陰病加附子，太陰病加人參。例如心下悸動的，少陰病加桂枝，少陽病加茯苓。如果口渴的，太陽病加栝蔞根、人參，太陰病加白朮。仲景在加減法中，區分陰陽表裡到了這樣的地步。所以仔細審察仲景的方劑，就能知道隨證立方的奧妙；領會仲景的加減法，就能知道他用藥選藥的精當。小青龍湯設有或然出現的五種症狀，在加減法內，就準備了五個加減方；小柴胡湯設有或然出現的七種症狀，就加減出七個方子。要知道仲景有主治的方劑，如桂枝湯、麻黃湯等方就是；有方劑之外的方劑，如桂枝湯加附子、加大黃就是；有方劑內部的方劑，如青龍湯、真武湯之類有加減就是。仲景的書，法度之外還有法度，方劑之外還有方劑，怎麼能用三百九十七法、一百一十三方來拘泥它呢？從前岐伯創立七方來制服疾病，仲景更進一步窮究疾病的變化，而窮盡其中的精微奧妙。例如發散表邪、攻逐裡邪是驅逐邪氣的大法，而發散表邪、攻逐裡邪的方劑，各有大小，如小青龍湯、柴胡湯、陷胸湯、承氣湯就是。既然已經有麻黃湯、桂枝湯來發散表邪了，但是有裡邪夾雜表邪而出現的，治療表證顧及不到裡證，這不是正確的治法。而裡邪又有夾寒、夾熱的不同，所以製定小青龍湯來治療表熱裡寒，製定大青龍湯來治療表寒裡熱，這是在解表中更兼顧了解除裡邪，不必像壞病那樣先治裡後治表、先治表後治裡地再三考慮。然而大、小青龍湯，就是麻黃湯、桂枝湯的變化，只能夠解除營衛的表邪，不足以驅除腠理的邪氣。況且邪氣留連在腠理之間，半表半裡的往來寒熱雖然相同，但半表半裡又有夾虛、夾實的懸殊差別，因此製定小柴胡湯來防範半裡之虛，大柴胡湯來祛除半裡之實，這是在解表中就體現了調和裡氣，哪裡像後人那樣先攻後補、先補後攻地斟酌呢？攻逐裡邪既然有調胃承氣湯了，但是裡邪在上焦的，有夾水、夾痰的不同；在中焦的，有初硬後溏、燥屎完全硬結的分別，不是調胃承氣湯一個方劑就能解決的。因此製定小陷胸湯來清化胸膈的痰，大陷胸湯來攻逐胸膈的水；小承氣湯來試探胃家是否轉氣，大承氣湯來攻逐腸胃的燥屎。方劑有分寸，邪氣去除而元氣不受損傷，不致於有顧此失彼、太過或不及的弊病。按：發散表邪、攻逐裡邪的方劑，各有緩急的方法。例如麻黃湯、大承氣湯，是發汗、攻下的急劑；桂枝湯就是發散表邪的緩劑，那些使用桂枝湯的各種方法，是在緩汗中更有輕重的區別。小承氣湯是攻下藥中的緩劑，說「少量給予，讓病人稍微安穩」，說「微微調和胃氣」，說「不轉矢氣的，可以再給予」。至於調胃承氣湯，則是攻下劑中尤其和緩的，說「少量地溫服」，而且不用氣分藥，再加入甘草，這是在緩下中也有差別。至於奇方、偶方的法則，各種方劑中已經完備地看到了。

桂枝二方，是各取一半的偶方；桂枝二麻黃一，是奇方。這是在奇偶之中各有淺深的不同。服用桂枝湯以後，

需要再喝稀粥，這是複方了。而更有取用小柴胡湯服用一升，再加入芒硝的複方，這是在複方中又分出了發汗和攻下兩種方法。至於白散使用複方就更為奇特：如果不腹瀉，就喝一杯熱粥；如果腹瀉不止，就喝一杯冷粥。這是一碗粥中又包含了熱瀉、冷補兩種方法。

疾病有虛實夾雜、寒熱混雜的情況，有時是藥力所不能達到的。仲景有時用針刺或艾灸來治療。自從後世針刺和藥物分為兩途，哪裡知道古人針刺與藥物相互配合運用的道理呢？按：岐伯治療風厥病，表裡同治，先針刺，再給病人喝湯藥。所以仲景治療太陽中風，服用桂枝湯後反而煩躁不解的，就針刺風池、風府，再給予桂枝湯而病癒。陽明中風，針刺後病就好了；如果表證不解，脈象弦而浮的，給予小柴胡湯；脈象只是浮而沒有其他症狀的，給予麻黃湯。我所以說仲景的治法，完全根源於《內經》，先聖和後聖，他們的準則是一樣的。

仲景的方劑，完備了十劑的方法。輕劑可以解散實邪，麻黃湯、葛根湯等方就是；宣劑可以決通壅塞，梔子豉湯、瓜蒂散兩個方就是；通劑可以引導滯澀，五苓散、十棗湯之類就是；澀劑可以固澀滑脫，赤石脂禹餘糧湯、桃花湯就是；補劑可以扶助虛弱，附子理中丸就是；重劑可以鎮定驚怯，禹餘糧、代赭石就是；潤劑可以滋潤乾燥，黃連阿膠湯就是；燥劑可以去除濕邪，麻黃連翹赤小豆湯就是；寒劑能夠清熱，白虎湯、黃連湯就是；熱劑能夠制寒，白通湯、四逆湯等湯就是。