痞證七條

脈象浮而緊，卻又使用了下法，緊脈反而內陷入裡，於是形成痞證。按壓時感覺柔軟，這只是氣痞罷了。

這裡進一步說明形成痞證的原因。脈浮而緊，是傷寒的脈象，所謂疾病發生於陰分。緊脈反而內陷，是指寒邪因誤下而內陷，與熱邪內陷形成結胸的道理相同。但結胸是心下硬滿且疼痛，痞證則是按壓柔軟，不硬也不痛。之所以如此，是因為陽邪內陷，停留在胃中，與水穀相互結聚，就形成結胸；陰邪內陷，停留在胃外，與氣液相互結聚，就形成痞證。因此結胸屬實，按壓硬痛；痞病屬虛，按壓自然柔軟。

心下痞塞，按壓柔軟，其脈象關部浮的，用大黃黃連瀉心湯主治。

按成無己說：心下硬，按壓疼痛，關脈沉的，是實熱。心下痞，按壓柔軟，關脈浮的，是虛熱。用大黃、黃連來導除虛熱。成氏所謂的虛熱，是相對於燥屎而言的，不是陰虛陽虛的意思。因為熱邪入裡，與糟粕互相結合，就是實熱；不與糟粕結合，就是虛熱。本方用大黃、黃連作為方劑，而不用枳實、厚朴、芒硝，是因為要泄熱，而不是要蕩滌實邪。麻沸湯，是將水煮到像麻子那樣的小沸，就用來煮藥，不讓藥力完全釋出。

大黃黃連瀉心湯方：大黃二兩，黃連一兩。

以上兩味藥，用麻沸湯二升浸泡，過一會兒，絞去藥渣，分兩次溫服。

心下痞塞，又見惡寒、汗出的，用附子瀉心湯主治。

這是承接上一條而引申其說。說心下痞，按壓柔軟，關脈浮的，應當用大黃黃連瀉心湯來泄心下的虛熱。如果病人又惡寒且汗出，證候兼有陽虛不足的，就更須加入附子來恢復表陽之氣。這是寒熱並用，邪正兼顧的治法。附子瀉心湯方：

大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚（炮，去皮，破開，另煮取汁）。

以上四味藥切碎。其中三味用麻沸湯二升浸泡，過一會兒，絞去藥渣，加入附子汁，分三次溫服。

按：此證是邪熱有餘而正陽不足。如果只治邪而遺忘正氣，那麼惡寒會更嚴重；如果只補陽而遺漏熱邪，那麼痞滿會更增加。這個方子寒藥熱藥、補藥瀉藥並用，互相制約治療，實在是不得已的用心。然而如果沒有方法來控制它們，很少不混亂而無效的。方中用麻沸湯浸泡寒藥，另外煮附子取汁，混合在一起服用，這樣寒藥和熱藥的氣不同，生藥和熟藥的性不同，藥物雖然一同使用，但功效各自發揮，這是先聖的妙用。

傷寒五六天，嘔吐且發熱的，柴胡湯證具備，卻用其他藥攻下。如果柴胡證仍然存在的，再給予柴胡湯。雖然已經誤下，但不算逆證。一定會出現蒸蒸發熱而戰慄，然後發熱汗出而解除。如果心下脹滿而硬痛，這是結胸，用大陷胸湯主治。如果只是脹滿而不痛的，這是痞證，柴胡湯不適合給予，宜用半夏瀉心湯。

結胸和痞證，不僅太陽病誤下會發生，即使少陽病誤下也會發生。柴胡湯證具備的，是少陽病的嘔吐、發熱，以及脈弦、口苦等證都存在。這種情況應該用和解法，反而誤用下法，從治療法則上說是逆治。如果柴胡證仍然存在的，再給予柴胡湯和解就會痊癒。雖然已經誤下，但不算逆證。蒸蒸而振，是體內正氣發動而與邪氣爭勝，於是發熱汗出而邪氣解除。如果沒有柴胡證，而心下脹滿硬痛的，就是結胸；如果脹滿而不痛的，就是痞證。這兩種都不是柴胡湯能夠治療的。結胸宜用大陷胸湯，痞證宜用半夏瀉心湯，各自根據證候來施治。半夏瀉心湯方：

黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩，黃連一兩，半夏半升（洗），乾薑三兩，大棗十二枚。

以上七味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煮取三升，溫服一升，每日三次。

按：痞證，是脹滿而不結實的意思。外邪內陷，就不能用汗法發散；而脹滿不實，又不能從下法奪除。所以只有半夏、乾薑的辛味能散開結聚，黃連、黃芩的苦味能泄除脹滿。而之所以能泄能散，雖然是藥物的作用，實際上是胃氣在驅使它們。用人參、甘草、大棗，是因為誤下之後中焦虛弱，所以用來補益氣，並輔助藥物的作用。

傷寒出汗解除之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫有食物腐臭味道，脅下有水氣，腹中雷鳴、下利的，用生薑瀉心湯主治。汗解之後，胃中不和，既不能運行真氣，也不能消化飲食，於是心中痞硬，乾噫食臭。《金匱要略》所謂中焦之氣未和，不能消化穀物，所以使人噫氣。噫是噯出食物的氣味。脅下有水氣，腹中雷鳴下利的，是土德不足而水邪為害的緣故。所以用瀉心湯消痞，加生薑來和胃。

按：上一條本來是少陽病，不應該放在太陽篇中。這一條是汗解後的病，也不能稱之為逆證。而一併列在這裡，是為了完備各種瀉心湯的用法。生薑瀉心湯方：

生薑四兩（切），人參三兩，半夏半升（洗），甘草三兩（炙），黃芩三兩。

大棗十二枚（擘開），黃連一兩，乾薑一兩。

以上八味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煮取三升，溫服一升，每日三次。

傷寒或中風，醫生反而用下法，病人下利每天數十次，穀物不消化，腹中雷鳴，心下痞硬而脹滿，乾嘔、心煩不得安寧。醫生見到心下痞，認為病邪未盡，又再用下法，結果痞證更加嚴重。這不是結熱，只是因為胃中虛弱，客氣上逆，所以導致硬滿。用甘草瀉心湯主治。

傷寒中風，也就是成無己所說的傷寒或中風。邪氣盛於體表卻反而用下法，導致下利、穀不化、腹中雷鳴，導致心下痞硬而滿，導致乾嘔、心煩不得安。這是表邪內陷心間，而又上攻下注。如果不是中氣空虛，怎麼會讓邪氣如此氾濫呢？醫生認為結熱沒有去除，又再用下法，這是在已經虛弱的基礎上更加損虛。虛則氣不得運化，邪氣更加上逆，而痞硬就更嚴重了。所以用瀉心湯消痞，加甘草來補益中氣。甘草瀉心湯方：

甘草四兩，黃芩三兩，乾薑三兩，黃連一兩，半夏半升（洗），大棗十二枚（擘開）。

以上六味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煮取三升，溫服一升，每日三次。

按：生薑瀉心湯和甘草瀉心湯這兩個方劑，雖然同為治療痞證的方劑，但生薑瀉心湯的重點在於胃中不和，所以用生薑為主來和胃；甘草瀉心湯的重點在於下利不止，以及客氣上逆，所以不用人參來增加氣滯，而需要甘草來安定中焦。

傷寒經過大下之後，又發汗，出現心下痞，惡寒的，是表證未解，不可直接攻治痞證，應當先解表，表證解除之後才可以攻治痞證。解表宜用桂枝湯，攻痞宜用大黃黃連瀉心湯。

大下之後又發汗，正氣虛弱邪氣侵入，心下就形成痞證，應當用瀉心湯依照上面的治法。如果病人惡寒，邪氣雖然已入裡，但表證仍未解除，就不能直接攻治其痞，應當先用桂枝湯解其表，然後再用大黃黃連瀉心湯攻治其痞。不然的話，恐怕痞證雖然解除，但表邪又會入裡造成禍患，何況痞證也未必能解除呢。

按：傷寒誤下之後，除了結胸和痞滿之外，還有懊憹、煩滿、下利等證候。大體上邪氣入裡但尚未聚集，而位置又較高的，就形成懊憹；邪氣已經聚集而位置稍低的，就形成結胸和痞證；邪氣位置最下而又未結聚的，就形成下利。結胸、痞滿的條文已如上文所述，總共十七條。以下共十一條，則詳盡列舉了懊憹、下利等各種證候。