痞證七條

脈象浮而緊，又用了下法，緊脈反而內陷，就會形成痞證。用手按壓感覺柔軟，這只是氣機痞塞罷了。

這是進一步說明形成痞證的原因。脈浮而緊，是傷寒的脈象，所謂病發於陰。緊反入里，是指寒邪因為誤下而內陷，與熱邪內陷形成結胸的道理相同。只是結胸是心下硬滿而疼痛，痞證則是按壓柔軟而不硬且不痛。之所以如此，是因為陽邪內陷，停留在胃中，與水穀相互凝結，就形成結胸；陰邪內陷，停留在胃外，與氣液相互凝結，就形成痞證。所以結胸是實證，按壓時硬痛；痞病是虛證，所以按壓時自然柔軟。

心下痞塞，按壓柔軟，脈象關部浮的，用大黃黃連瀉心湯主治。

成無己說：心下硬，按壓疼痛，關脈沉的，是實熱；心下痞，按壓柔軟，關脈浮的，是虛熱。用大黃、黃連來引導虛熱。成氏所說的虛熱，是相對於燥屎而言的，不是陰虛陽虛的意思。因為熱邪入裡，與糟粕相結合，就是實熱；不與糟粕相結合，就是虛熱。這個方劑用大黃、黃連作為藥物，而不用枳實、厚朴、芒硝，是因為用來泄熱，不是用來盪滌實邪。麻沸湯，是把水煮到小沸如麻子大小，就用這種水煮藥，不使藥力完全發揮出來。

大黃黃連瀉心湯方：大黃（二兩），黃連（一兩）。

以上兩味藥，用麻沸湯二升浸泡，過一會兒，絞去藥渣，分兩次溫服。

心下痞，而又惡寒、汗出的，用附子瀉心湯主治。

這是承接上一條而引申其義。說心下痞，按壓柔軟，關脈浮的，應當用大黃黃連瀉心湯泄心下的虛熱。如果這個人又惡寒而汗出，症狀兼有陽虛不足的，又必須加附子來恢復表陽之氣。這是寒藥熱藥並用，邪氣正氣兼顧治療的方法。附子瀉心湯方：

大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩），附子（一枚，炮，去皮，破開，另煮取汁）。

以上四味藥切碎，其中三味藥用麻沸湯二升浸泡，過一會兒，絞去藥渣，加入附子汁，分三次溫服。

按：此證是邪熱有餘而正陽不足。如果治療邪氣而遺漏正氣，則惡寒更加嚴重；或者補益陽氣而遺留熱邪，則痞滿更加增劇。這個方劑寒藥熱藥、補藥瀉藥同時使用，相互配合治療，實在是不得已的苦心。但是如果沒有方法來制約它們，很少不混亂而無效的。方中用麻沸湯浸泡寒性藥物，另外煮附子取汁，混合後一起服用，這樣寒藥熱藥氣味不同，生藥熟藥藥性各異，藥物雖然一同服用，但功效則各自發揮，這是先聖的妙用啊。

傷寒五六日，嘔吐而發熱的，是柴胡湯證具備。卻用其他藥攻下，如果柴胡證仍然存在的，仍用柴胡湯治療。雖然已經攻下，但不算逆治，一定會蒸蒸發熱而振顫，然後發熱汗出而病解。如果心下滿而硬痛的，這是結胸，用大陷胸湯主治。如果只是滿而不痛的，這是痞證，不能用柴胡湯，適宜用半夏瀉心湯。

結胸和痞證，不只有太陽病誤下會發生，少陽病誤下也會發生。柴胡湯證具備，是指少陽病嘔吐而發熱，以及脈弦、口苦等證都具備。這種情況應該用和解法，卻反而用下法，從治法來說是逆治。如果柴胡證仍然存在，再與柴胡湯和解就會痊癒。這雖然已經下過，但不算逆治。蒸蒸而振，是指體內正氣發動而與邪氣爭勝，就會發熱汗出而邪氣解除。如果沒有柴胡證，而心下滿而硬痛的，就是結胸；其中滿而不痛的，就是痞證。這些都不是柴胡湯所能治療的。結胸宜用大陷胸湯，痞證宜用半夏瀉心湯，各自根據證候來施治。半夏瀉心湯方：

黃芩（三兩），人參（三兩），甘草（三兩），黃連（一兩），半夏（半升，洗），乾薑（三兩），大棗（十二枚）。

以上七味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煮取三升，溫服一升，每日三次。

按：痞證，是指脹滿而不結實的意思。外邪內陷，就不能再用汗法發散，而滿而不實，又不能用下法奪除。所以只有半夏、乾薑的辛味，能散開結聚；黃連、黃芩的苦味，能泄除脹滿。而之所以能泄能散，雖然是藥物的作用，但實際上是胃氣在驅使。用到人參、甘草、大棗，是因為攻下之後中氣虛弱，所以用它來補益氣力，並幫助藥物的作用。

傷寒汗出解除之後，胃中不和，心下痞硬，噯氣帶有食物發酵的臭味，脅下有水氣，腹中雷鳴而下利的，用生薑瀉心湯主治。汗解之後，胃中不和，既不能運行真氣，也不能消化飲食，於是心下痞硬，乾噫食臭。《金匱》所謂中焦之氣未和，不能消化穀物，所以使人噫氣。噫，就是噯出食物的氣味。脅下有水氣，腹中雷鳴而下利，是因為土德不足而水邪為害。所以用瀉心湯消痞，加生薑來和胃。

按：上一條本來是少陽病，不應該編入太陽篇中。這一條是汗解之後的病症，也不能稱之為逆。兩條都列在這裡，是用來完備各種瀉心湯的用法。生薑瀉心湯方：

生薑（四兩，切），人參（三兩），半夏（半升，洗），甘草（三兩，炙），黃芩（三兩），

大棗（十二枚，擘），黃連（一兩），乾薑（一兩）。

以上八味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煮取三升，溫服一升，每日三次。

傷寒中風，醫生反而用下法，病人下利每天數十次，穀物不消化，腹中雷鳴，心下痞硬而脹滿，乾嘔心煩不得安寧。醫生看到心下痞，認為病邪未盡，又用下法，結果痞證更加嚴重。這不是結熱，而是因為胃中虛弱，客氣上逆，所以導致痞硬。用甘草瀉心湯主治。

傷寒中風，是指傷寒或中風。邪氣在表而反用下法，導致下利穀物不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安。這是表邪內陷心間，而又向上攻衝、向下注泄。如果不是中氣空虛，怎麼會導致邪氣如此泛濫呢？醫生以為是結熱未去，又用下法，這是在已經虛弱的基礎上更加虛弱。虛弱則氣機不能運化，邪氣更加上逆，痞硬就更嚴重了。所以用瀉心湯消痞，加甘草來補益中氣。甘草瀉心湯方：

甘草（四兩），黃芩（三兩），乾薑（三兩），黃連（一兩），半夏（半升，洗），大棗（十二枚，擘）。

以上六味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煮取三升，溫服一升，每日三次。

按：生薑瀉心湯和甘草瀉心湯這兩個方劑，雖然同是治療痞證的方劑，但生薑瀉心湯重點在於胃中不和，所以用生薑來和胃；甘草瀉心湯重點在於下利不止與客氣上逆，所以不用人參以增氣，而需要甘草來安定中焦。

傷寒大下之後，又發汗，心下痞，惡寒的，是表證未解，不可治療痞證。應當先解表，表解之後才能治療痞證。解表宜用桂枝湯，治療痞證宜用大黃黃連瀉心湯。

大下之後又發汗，正氣虛弱邪氣內陷，心下就形成痞證，應當用瀉心湯如上法。如果病人惡寒，邪氣雖然入裡，但表證尚未解除，就不能直接攻治痞證。應當先用桂枝湯解表，然後用大黃黃連瀉心湯攻治痞證。否則，恐怕痞證雖然解除，但表邪又會內陷為患。況且痞證也未必能解除。

按：傷寒下後，除了結胸、痞滿之外，還有懊憹、煩滿、下利等證。因為邪氣入裡而尚未聚集，且病位較高，就出現懊憹；邪氣已聚集而稍微偏下的，就出現結胸和痞證；邪氣最下而尚未凝結的，就出現下利。結胸、痞滿都已如上文所述，共十七條。以下共十一條，則詳述懊憹、下利等證。