臟結結胸痞痛（1）

問說：疾病有結胸，有□□□□□之疼痛，□□□□寸脈浮、關脈沉，名叫結胸，□□□□□□說：如同結胸，□□□□飲食如常。時常腹瀉，□□脈細沉緊。

□□□□□舌上白苔滑者難□□，結胸是陽邪結聚於胸中。臟結是陰邪結聚□□□，胸的位置高，臟的位置在其中，脈象寸部浮。

關脈沉，兩部俱無，問□□□□結之，關脈更小細而緊者，因為關脈居於上下□□□□之界。外邪由下而來，結聚之氣由此，上於實，往來之□□□沖，所以疾病在，而脈反困於中也。若見舌白苔滑□□□，則外邪固結於裡，其病勢最重，用表裡兩解之法□□□□不可用，所以為難治。其不出方者，

正是想要深入探究其氣□□□□而施治，並非不可治也。

治療的要務在於分解表裡錯雜之邪□□，使陰氣漸漸下降而內消，客邪漸漸上升而外散，或許可以在萬一中求得成功。

臟結沒有陽證，不往來寒熱，其人反而安靜，舌上苔滑者，不可攻下。

臟結之所以不可攻的原因，一直以來放置不講，以為仲景未曾明說，後人無從知道。不知仲景說得很明白，人只是不參考研討罷了。所謂不可攻，是告誡的言辭，正是想要人詳細審查其攻下的次序。試想臟已經結了，不攻的話結怎麼能開呢？所謂其表證不解者，尚未可攻；又說下利嘔逆不可攻；又說表解乃可攻痞。說得很詳盡了。

於此特別提出一個訣竅，說臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜。

則病證不在六經的表裡，而在上焦和下焦兩條路徑。欲知其情況，只要觀察舌上有無苔滑。有的話，則是外感的陽熱挾痞氣而反在下；素有的痞氣之陰寒，挾熱勢而反在上。這與里證已具、表證未除的情況，相去不遠。

但其陰陽悖逆，格拒不入，證轉凶危耳。豈結胸腹內拒痛，而臟結腹內不拒痛耶？

此而攻之，是加速其痛引陰筋而死；不攻則病不除。所以以攻為戒。是則調其陰陽，使之相入。而滑苔既退，然後攻之，則邪熱外散，陽氣內消。此持危扶顛之真手眼也。

病脅下素有痞塊，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結，死。

按病人素有動氣，在當臍上下左右，則不可發汗；素有痞氣在脅下連臍旁，則不可攻下。醫不細詢，病家不明告，因而貽禍者多矣。以上臟結例。

病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。

病發於陽者，是太陽表證誤下，邪結於胸也。病發於陰者，皆是內挾痰飲，外感風寒，中氣先傷，所以汗下不解，而心下痞也。凡結胸正在胸中，此正太陽全盛之邪，因誤下乘虛而入，故曰熱入，因作結胸，是處方名為陷胸。

若痞則多偏胸脅，而無正中結痛之候，故但言因作痞，而不用熱入二字。其邪之盛衰可知。是處方名為瀉心。觀其主治，則虛實迥然不侔。則知表邪為陽，里邪為陰也明矣。或言中風為陽邪，傷寒為陰邪，安有風傷衛氣，氣受傷而反變為結胸；寒傷營血，血受傷而反成痞之理？復有誤認直中陰寒之陰，下早變成痞者，則陰寒本無實熱，何得有下早之變？設陰結陰躁而誤下之，立變危逆，恐不至於成痞，停曰待變而死也。

太陽病，脈浮而動數。浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。

脈浮而動數，雖主風熱，亦主正虛。虛故邪持日久，頭痛發熱惡寒，表終不解。醫不知其邪持太陽未傳他經。

反誤下之，於是動數之脈變遲，而在表之證變結胸矣。動數變遲三十六字，形容結胸之狀殆盡。蓋動數為欲傳之脈，變遲則力綿勢緩而不能傳，曰有結而難開之象。膈中之氣與外實之邪兩相格鬥，故為拒痛。胃中水穀所生之精悍，因誤下而致空虛，則不能藉之以衝開外邪，反為外邪衝動其膈。於是正氣往返邪逼之界，覺短氣不足以息，更煩躁有加，遂至神明不安，無端而生懊憹。凡此皆陽邪內陷所致也。

結胸者，項亦強如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

結胸而至頸項亦強，證愈篤矣。蓋胸間邪結緊實，項勢常昂，有似柔痙之狀。然痙病身首俱張，此但項強，原非痙也。藉此以驗胸即六分緊逼。以大陷胸湯下之，恐過而不留；即以大陷胸丸下之，又恐滯而不行，故煮而連滓服之，然後與邪相當。觀方中用大黃、芒硝、甘遂，可謂峻矣，而更加葶藶、杏仁以射肺邪而上行；其急煮時，又倍加白蜜以留戀潤導之而下行。其緩必識此意，始得用法之妙。結胸證其脈浮大者不可下，下之則死。

胸既結矣，本當下以開其結。然脈浮大則表邪未盡，下之是令結而又結也，所以致死。此見一誤不堪再誤也。結胸證悉具，煩躁者亦死。

「亦」字承上，見結胸證全具更加煩躁，即不下亦主死也。煩躁曷為主死耶？蓋邪結於胸，雖藉藥力以開之，而所以載藥力上行者，胃氣也。胃氣充溢於津液之內。

汗之津液一傷，下之津液再傷，至熱邪摶飲結於當胸，而津液又急奔以應上，正有不盡不已之勢，胃氣垂絕，能無敗乎？此結胸諸法，見幾於早，競競以滌飲為先，務飲滌則津液自安矣。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

「熱實」二字形容結胸之狀，其明見邪熱填實於膈間也。前條言寸脈浮，關脈沉。

此言脈沉緊更明，蓋緊脈有浮沉之別，浮緊主傷寒無汗，沉緊主傷寒結胸。則知結胸非中風下早而成也。

傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無寒熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

治結胸證所用陷胸之法者，以外邪挾內飲摶結胸間，未全入於裡也。若十餘日熱結在裡，則是無形之邪熱蘊結，必不定在胸上，而非結胸明矣。加以往來寒熱，仍兼半表，當用大柴胡湯兩解表裡之熱，庶其陷胸之義無取也。無大熱，與上文熱實互意。內陷之邪，但結胸間，而表裡之熱，反不熾盛，是為水飲結在胸脅。其人頭有微汗，乃邪在高而陽氣不得下達之明徵。此則主用大陷胸湯，允為的對也。