陽明下篇（4）

前一條雖然脈象遲緩，但因為有腹部脹滿、呼吸短促的症狀，所以不得不使用下法，而且不能拖延。這一條脈象滑而數。

即使有譫語、潮熱，但沒有喘息和脹滿的實證，只適合用小承氣湯來攻下。如果攻下後脈象反而變得微弱而澀，證候轉為虛寒，因此難以治療。

患病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽柴胡證的表現，出現煩躁、心下硬滿。到了四五天，雖然能進食，用小承氣湯少量給予，略微調和一下，使患者稍微安適。到了第六天，給予承氣湯一升。如果六七天沒有大便，小便少，雖然不能進食，但大便只是前面硬後面必定是溏的，還沒有完全結成硬塊。如果攻下，一定會導致腹瀉。必須等到小便通利，大便確定變硬，才可以攻下，適合用大承氣湯。

沒有太陽病和少陽病的證候，那麼煩躁、心下硬滿，屬於正陽陽明病，可以攻下是毫無疑問的。但是病人脈象虛弱，雖然能進食，也只適合用小承氣湯稍微調和。調和後如果合適，患者會覺得稍微安適。等到隔一天再給予小承氣湯，稍稍增加劑量。總之因為脈弱，所以這樣猶豫不決。到了六七天，竟然沒有大便，似乎胃中實滿，但小便又少，這正是擔心胃氣虛弱，而膀胱氣化的源頭阻滯，轉而滲入大腸，導致大便初硬後溏的緣故。所以必須小便通利，大便確定變硬，才可以攻下。這一段所說的能食與不能食，完全與辨別風寒無關。意思是說能進食的人，不可以因為胃氣強而輕易攻下；不能進食的人，不可以因為胃中有燥屎而輕易攻下。

傷寒病，經過催吐或攻下之後，病仍未解除。五六天甚至十多天不大便，午後時分出現潮熱，不畏寒，自言自語，好像看見鬼一樣。如果病情嚴重的，發作時不認得人，兩手循摸衣被、摸索床沿，驚恐不安，輕微喘息，兩眼直視。脈象弦的，可以存活；脈象澀的，會死亡。病情較輕的，只有發熱、譫語，用大承氣湯主治。如果服藥一次後大便通利，就停止服藥。

按語：少陽陽明病出現譫語而脈象短促的會死亡。因為陽明的脈象本來是長而有力，現在反而短促，這是陰陽不相依附的緣故，所以會死。這裡說脈象弦的可以存活，脈象澀的會死亡。因為弦是少陽的脈象，雖然木氣克土，但土氣還沒有衰敗到極點，還能生養木氣，所以還可以存活。澀則表示津液消耗枯竭，氣血都消亡，所以會死。另外，土氣衰弱而下陷，木邪難以承受，所以弦脈反而出現大便硬、土氣實的情況，因此弦脈預示存活。

出汗並且譫語的，是因為胃中有燥屎，這是夾雜風邪的緣故。必須用下法，要等到風邪經過體表之後才可以攻下。如果攻下得太早，語言一定會錯亂，因為表虛里實的緣故。攻下之後就會痊癒，適合用大承氣湯。

這一條的文字，看似淺顯，實際上很深刻。張仲景擔心後人不理解，已經自己做了註解。不知道後人為什麼還茫然不解？胃中有燥屎，本來應該用下法，但因為譫語而且兼有出汗，就知道風邪在胸中。必須等待風邪經過經絡之後再攻下，才不會增加擾亂。之所以如此，是因為風邪的性質善於行動、變化多端，如果攻下太早，只會引導風邪走入空竅，擾亂神明罷了。然而胃中有燥屎，攻下也不算大錯，小小的錯誤只在於沒有辨證出兼有風邪。像這種情況，必須再進行一次大下法，使大腸空虛，風邪得以一起排出，所以自然痊癒。這是通因通用之法，也是將錯就錯的方法。

陽明病出現譫語、潮熱，反而不能進食的，是因為胃中一定有五六枚燥屎的緣故，適合用大承氣湯攻下。如果能進食的，只是大便硬而已。

適合用大承氣湯攻下。這一句原本在「但硬爾」之下，現在更正過來。這是根據能食與不能食來辨別燥結的輕重程度。詳細來說，張仲景說病人潮熱、譫語，都是胃中熱盛所致。胃熱則能消化食物，現在反而不能進食，這一定是熱邪損傷了胃中的津液，氣化功能不能向下運行，燥屎反而向上攻衝胃部的緣故。所以適合用大承氣湯，趕快驅除亢盛的陽熱，來挽救將要枯竭的陰液。如果能進食的，胃中氣化功能自行恢復，熱邪原本不盛，津液不至於大傷，大便雖然硬，但不久會自行排出，不必用藥反而損傷正氣。如果因為能進食、大便硬而使用承氣湯，就大大違背了張仲景平時顧慮津液的宗旨。

陽明病發熱，出汗很多的，應當趕快攻下，適合用大承氣湯。

出汗多則津液向外滲漏，再加上發熱，那麼津液全部隨著熱勢蒸發到體表。沒有別的辦法來止汗，只有趕快攻下，引導熱勢從大腸排出，或許津液不至於完全外泄。

陽明病經過攻下之後，心中懊憹而煩躁。如果胃中還有燥屎的，可以攻下；如果腹部輕微脹滿，大便初硬後溏的，不可以攻下。如果有燥屎的，適合用大承氣湯。

先用小承氣湯試探是否可以攻下，然後用大承氣湯來攻下。如果攻下之後，心中懊憹而煩躁。

這是病在氣分沒有解除，應當觀察他所瀉下的東西多少，是結塊還是溏便，然後才能決定可以攻下還是不可以攻下。假如先後瀉下的東西，初硬後溏，雖然腹部輕微脹滿，這是表邪乘虛入裡的徵兆，不可以立即攻下，必須等到結塊確定，才可以攻下。如果先前瀉下的不完全是燥屎，說明攻下沒有徹底。

就應當再給大承氣湯，來輔助前藥迅速驅除熱邪，那麼煩躁脹滿就會立刻解除。

病人五六天不大便，肚臍周圍疼痛，煩躁定時發作的，這是因為有燥屎，所以才不大便。

發作有固定時間的，是邪熱攻擊、燥屎向上衝逆的緣故。趕快用大承氣湯攻下，沒有疑問。

峻下之後六七天，又不大便，煩躁不解，腹部脹滿疼痛的，這是還有燥屎。之所以如此，是因為本來就有宿食的緣故。適合用大承氣湯。

峻下之後六七天，再次不大便，反而增加煩躁脹滿、腹部疼痛。這是先前所損傷的胃中宿食，因為攻下之後才得以向下歸入大腸，而又結聚起來。應當再次攻下，那麼熱邪與燥屎全部去除，才能夠解散。

病人小便不通利，大便時而困難時而容易，時有輕微發熱，氣喘、昏冒不能平臥的，是有燥屎。適合用大承氣湯。

時有微熱、氣喘急促、昏冒不能平臥，這是胃腑熱邪內實的緣故。因為病人膀胱向來有蓄熱，才發病就小便不利，所以大便時難時易。津液既然滲入大腸，那麼膀胱更加乾涸，熱邪更加牢固。所以適合急下，以救陰液為要務。

發汗後病未解除，腹部脹滿疼痛的，趕快攻下，適合用大承氣湯。

發汗後病未解除，反而腹部脹滿疼痛，那麼邪氣不在體表而在裡，只有急下這一方法，或許脹滿消除而病自然解除。腹部脹滿不減輕，即使減輕也不值得一提，應當攻下，適合用大承氣湯。

腹部脹滿有時減輕，又恢復原狀，這是虛滿，應當用溫藥。現在雖然稍微減輕，但實際上沒有不脹滿的時候，所以說減輕也不值得一提。意思是脹滿達到十分，即使減去一兩分，也不足以削減其氣勢。應當攻下，沒有疑問。

傷寒六七天，眼睛視物不清，眼球不靈活，沒有明顯的表證和裡證，大便困難，身體微熱的，這是實證，趕快攻下，適合用大承氣湯。

這一條辨證最為細微。大便困難，並非長久便秘，裡證並不緊急；身體微熱，並非高熱，表證也不緊急，所以說沒有表裡證。從這裡可以驗證熱邪在體內中部。熱邪在體內中部，也不算緊急，但是病人眼睛視物不清、眼球不靈活，那就緊急了。因為陽明經的深層網絡連絡到眼睛，陽明熱邪太盛，就會導致土邪欺凌水臟，考慮只有趕快攻下，以救陰液為要務。以上是正陽陽明腑證。