陽明下篇（3）

心下硬滿，是邪氣聚集在陽明氣分，同時兼有太陽證。所以不可以攻下。如果攻下，就會導致下利不止，那麼邪氣尚未清除，而真氣已經先脫，所以會死亡。如果下利停止，則邪氣離去，而正氣仍然存留，所以就會痊癒。

脈象浮而大，心下反而堅硬。有熱邪屬於臟腑的，應當攻下，不要讓其發汗。

傷寒以脈浮為表證，胸滿為陽邪。這裡的脈浮是熱氣從體內蒸騰達到體表。

必定在五、六日之後，脈象反而浮大，這不是初病表證脈浮可以相比的。心下堅硬是燥屎結聚並向上攻衝所致。必定先有腹脹，然後轉變為心下堅硬，這也不是初病陽邪上結可以相比的。所以張仲景特別申明說「有熱屬臟」，意思是體內有實熱，燥屎向上攻衝脾臟，並且告誡說不要讓其發汗，應當趕快攻下。這就是所謂的憑證候不憑脈象。

屬於腑證的，不會出現小便頻數。如果小便頻數，則大便就會堅硬。汗出多則熱邪會痊癒，汗出少則大便困難。脈象遲緩的，還不可以攻下。

邪氣進入陽明之腑，必定會自汗、小便多，這是因為體內有實熱結聚，津液向外滲出。所以張仲景有陽明病汗多時，禁止利小便的告誡。這裡熱邪雖然進入陽明，但尚未形成裡實，仍然適宜和解。例如小柴胡湯熱服也能發汗，汗出多則邪氣從汗而解，熱病痊癒；汗出少則邪熱內結，導致大便困難。如果脈象遲緩，表示熱尚少，燥屎尚未完全堅硬，必須等到脈象數而結實後，才能攻下。這兩條原本在脈法篇中，現在歸入這裡。

太陽病二日，發汗後病未解除，身體蒸蒸發熱的，屬於胃實，用調胃承氣湯主治。

原本是太陽中風，誤用麻黃湯發汗，汗出過多，反而損傷了胃中的津液，所以病未解除。熱邪趁虛進入體內，形成了表裡同病的證候。蒸蒸，是形容熱從內部勝出而達於體表。因為熱在胃，所以用承氣湯來調和其胃。胃氣調和，則病就會渙然消除。傷寒嘔吐之後，腹部脹滿的，給予調胃承氣湯。

嘔吐之後出現腹部脹滿，那麼邪氣就不在胸部，其屬於裡實可知。但只是腹脹而不痛，終究是表邪入裡尚未完全成實，所以不宜峻烈攻下，少量給予調胃承氣湯來調和就可以了。

陽明病，沒有經過吐法或下法，而出現心煩的，可以給予調胃承氣湯。

胃氣及津液既然沒有因為吐下而受傷，那麼心煩明顯是胃中熱邪熾盛所致。所以可以給予調胃承氣湯來安胃並保全津液。說「可與」，是希望臨證時酌情裁量，不可直接進行攻伐。

太陽病過了經期十餘日，心下溫溫欲吐，而胸中疼痛，大便反而溏泄，腹部微滿，鬱鬱微煩。如果在這之前曾經自己極力吐下的，給予調胃承氣湯。如果不是這樣，則不可給予。如果只是想要嘔吐、胸中痛、大便微溏，這不是柴胡證而嘔吐，所以知道是經過極力吐下的緣故。

太陽病過了經期十餘日，心下溫溫欲吐而不吐，病人胸中疼痛，大便反而溏泄，腹部微滿，鬱鬱微煩。這裡有兩種辨別：如果曾經大吐大下，是胃氣受傷，邪氣趁虛內入，所以用調胃承氣湯的方法。如果沒有經過極力吐下，只是欲嘔不嘔，胸中痛、大便微溏，那麼胸痛不是吐法所傷，溏泄不是攻下所致，調胃的方法就不能用了。不但調胃法不可用，就連柴胡湯也不可用了。因為邪氣還在太陽的高位，只去治療陽明、少陽，邪氣是不會屈服的。解除太陽之邪的方法，張仲景已經說得很詳盡，所以這裡只是示其大意。如果病人欲嘔，則是因為吐下所傷而導致的，又不在太陽範圍了。

傷寒十三日尚未解除，過了經期而出現譫語的，已經有熱邪，應當用湯藥攻下。如果小便通利，大便應當堅硬，但反而下利，脈象調和的，知道是醫生用丸藥攻下所致，那不是正確的治法。如果自行下利，脈象應當微厥，現在反而平和，這是內有實熱，用調胃承氣湯主治。

這一條原本沒有表證，雖然被丸藥誤下，但脈象仍然平和，這就是內實。按張仲景的下法，屢次以使用丸藥作為告誡。

只有治療脾約的麻仁丸這一條，是因為病人平素津液枯竭、腸道結滯，所以雖然邪氣在太陽，就使用丸藥來緩慢攻下，滋潤腸道，使外邪不因為峻烈攻下而內陷。如果等到陽明腑實才攻下，恐怕就無法挽救津液了。

陽明病，攻下之後體表還有熱，手足溫暖，沒有結胸，心中懊憹，飢餓但不能進食，只有頭部出汗的，用梔子豉湯主治。

這是濕熱上攻的證候。攻下之後體表有熱，手足溫暖，沒有結胸，說明外邪原本不很重。如果病人頭部出汗，也是胸中有鬱熱。

這是向上攻衝所致，適宜順應病位在高的特點而宣揚之，用梔子豉湯來撤除其熱，那麼陽氣就能向下通達於陰，全身就會大汗淋漓而解除。

趺陽脈浮而澀。浮表示胃氣強，澀表示小便頻數。浮與澀相互搏結，大便就會困難。這是脾約，用麻仁丸主治。

成無己注釋說胃強脾弱，脾不能為胃運行其津液，這是大錯。如果真是脾弱，就應當用補法，為什麼麻仁丸中反而加入大黃、厚朴、枳實呢？張仲景說胃強，本來沒有說脾弱。況且他所說的胃強，正是因為脾的強而導致的強。所謂「約」，是節省約束的意思。脾氣過強，將三五天胃中所受納的穀物，節省約束為一、二個彈丸大小而排出，完全是脾土過於乾燥，導致胃中的津液日漸枯乾，所以大便困難。假設脾氣弱，就應當大便泄瀉，哪有反而困難的道理呢？相傳認為脾約不能約束脾中的水，為什麼反而能約束胃中的津液呢？在陽明胃病中，凡是適宜攻下的，只怕邪氣尚未入胃，大便不硬；又有一種情況是剛開始大便硬而後溏，不可妄攻。如果要攻，先給予小承氣湯測試，如果出現轉失氣，才可以攻下。這些都是顧慮脾氣虛弱而躊躇不決。至於脾約一證，在太陽病時就應當攻下了，哪裡還需要等到陽明呢？

脈象浮而芤。汗為陽，芤為陰。浮與芤相互搏結，胃氣產生熱邪，其陽氣就會斷絕。

這是說脾約證應當攻下卻沒有攻下，那麼浮澀的脈象就會轉為浮芤，津液耗竭而更難攻下。所謂「其陽則絕」，就是陽氣在裡斷絕，是亡失津液的互辭。趙以德說：胃中陽熱亢盛，脾沒有陰氣來調和它，孤陽沒有配偶，必定會燔灼枯竭而後止。以上是太陽陽明腑證。

陽明病出現潮熱，大便略微堅硬的，可以給予大承氣湯。不堅硬的，不可以給予。如果六七天沒有大便，恐怕有燥屎，想知道的方法，是稍微給予小承氣湯，導入腹中。如果轉失氣，這是有燥屎，就可以攻下。如果沒有轉失氣，那就只是剛開始硬而後面必然溏泄，不可以攻下。攻下必定會導致脹滿、不能進食。想喝水的，給他水就會呃逆。之後發熱的，必定是大便不硬，應當少量用小承氣湯來調和。不轉失氣的，千萬不可攻下。

腹中的氣，用了攻藥之後不轉動，就屬於虛寒。所以誤攻就會導致證候轉變為脹滿、不能進食以及呃逆。攻下之後再次發熱，大便因此可能變得堅硬，但因為時間不久，必定不多。仍然用小承氣湯來調和。如果腹中的氣仍然不轉，那麼不僅大承氣湯是大錯，就連小承氣湯也是小錯了。

陽明病脈遲，雖然出汗但不惡寒的，身體必定沉重，短氣、腹滿、氣喘、有潮熱，這是表證欲解，可以攻裡。手腳不斷出汗的，這是大便已經堅硬，用大承氣湯主治。如果汗多、輕微發熱、惡寒的，是表證未解，其熱不潮，不可以給予承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以給予小承氣湯，稍微調和胃氣，不要讓其大泄下。

張仲景既說脈遲還不可以攻下，而這一條首先說脈遲，又說可以攻下，這是為什麼呢？所謂脈遲還不可以攻下，是因為腹中熱邪尚未很盛，燥結尚未確定，所以還不適宜攻下。攻下必定會導致脹滿、不能進食，而變為結胸、痞滿等證。必須等到脈象充實、結實確定之後，才可以攻下。這一條雖然說脈遲，但按之必定充實，而且其證候一一都顯示胃實，所以應當攻下無疑。如果因為脈遲就禁用所有下證，那麼大陷胸湯的下證最為緊急的，也將拖延不決、束手待斃嗎？

陽明病出現譫語、發潮熱，脈滑而疾的，用小承氣湯主治。於是給予承氣湯一升，如果腹中轉失氣，再服用一升；如果不轉失氣，就不要繼續給予。第二天沒有大便，脈象反而微澀的，是裡虛，屬於難治，不可以再給予承氣湯了。