太陽下篇（3）

這本來是寒邪傷害營分的麻黃湯證，卻誤用了桂枝湯來固護衛氣，導致寒邪不能外泄，氣機上逆而變成氣喘。然而，如果出現高熱，恐怕是兼有裡證；如果沒有高熱，就可以知道是體表的邪氣充實旺盛。

於是使用麻黃湯，去掉桂枝並加入石膏。去掉桂枝的原因，是擔心再次助長營分的熱邪（已經誤治一次，不可以再誤治）；加入石膏的原因，是用來宣洩營分中的熱邪。至於體內飲水過多，或體表用水澆灌，這些都足以收斂邪氣、閉塞汗孔，而導致氣喘，不只是誤用桂枝湯才會這樣。

攻下之後，不可以再使用桂枝湯。如果出現出汗、氣喘，但沒有高熱的，可以給予麻黃杏仁甘草石膏湯。

用石膏替換桂枝，稍微改變了麻黃湯的用法，用來治療誤汗導致的氣喘，是恰當的。誤下導致的氣喘也以禁用桂枝為原則而不超出這個方子，是什麼原因呢？大體上，中風和傷寒，一個遵循桂枝湯法，一個遵循麻黃湯法，是分開途徑、不同治療的。因為中風誤下而氣喘的，在桂枝湯中加入厚朴、杏仁；而傷寒誤下而氣喘的，在麻黃湯中加入石膏。這是兩種不可改變的固定治法。

傷寒五六天，峻猛攻下之後，體表的熱仍然不退，並且心下有結聚疼痛的感覺，這是病邪還沒有要解除的跡象，用梔子豉湯主治。

發汗或攻下之後，出現煩躁發熱、胸中堵塞窒悶的，用梔子豉湯主治。

發汗、催吐、攻下之後，出現虛煩而不能安眠；如果嚴重的，一定會翻來覆去、心中煩悶至極，用梔子豉湯主治。如果伴有氣短的，用梔子甘草豉湯主治。如果伴有嘔吐的，用梔子生薑豉湯主治。（憹與惱同義）

胸中窒塞的「窒」，比結聚疼痛的「結痛」要輕一些。虛煩不得眠，就是下一條條文中「臥起不安」的互文。翻來覆去、心中懊憹，是邪氣已退、正氣虛弱，而殘餘的邪氣阻滯，不能傳化消散，呈現出一種無可奈何的狀態。這個時候，要發汗嗎？要攻下嗎？要和解嗎？要溫補嗎？張仲景巧妙地運用梔子豉湯，將殘餘的邪氣向上湧載，使之一吐而完全排出，沒有殘留。然而，只有無形的虛煩，用這個方子才沒有疑問；如果是湧吐實邪引起的煩悶，張仲景另外有瓜蒂散，就不是梔子所能勝任的了。這是因為在發汗、吐、下之後，胸中的陽氣不足，最虛弱的地方，正是邪氣停留的地方。如果正氣突然虛弱，殘餘的邪氣未盡，那麼張仲景原本有炙甘草湯的方法，怎麼敢胡亂使用湧吐法，來觸犯虛弱之邪的禁忌呢？

傷寒攻下之後，出現心煩、腹部脹滿，以致於臥起不安的，用梔子厚朴湯主治。

腹部脹滿而不心煩，這是裡證已經具備的實性脹滿；心煩而腹部不脹滿，這是表證尚未解除的虛煩。

現在兩者同時出現，並且臥起不安，很明顯是邪氣侵擾在胸（表）與腹（裡）之間。所以取用梔子來快速湧吐胸中的邪氣，並配合厚朴、枳實，來宣洩腹中的脹滿。

傷寒病，醫生用丸藥峻猛攻下之後，體表的熱仍然不退，並且出現輕微心煩的，用梔子乾薑湯主治。

用丸藥峻猛攻下，只會白白損傷中焦脾胃，而不能盪滌清除邪氣。所以用梔子配合乾薑，這也是溫養中焦、驅散邪氣的方法。

凡是使用梔子豉湯，如果病人平素就有輕度腹瀉的，不可以給他服用。

平素有輕度腹瀉，說明大腸容易蠕動，服用這個方子不僅不能向上湧吐，反而會導致向下泄瀉。傷寒病，出現脈搏結代、心跳動悸的，用炙甘草湯主治。

有人問：炙甘草湯這個證候，只說脈結代、心動悸，卻不說從前出現過什麼症狀、曾經服用過什麼藥物導致的。仔細分析這個方子，不外乎是滋養真陰、挽回枯竭、潤澤乾燥，同時兼有調和營氣、驅散邪氣的作用。必定是因為這個人胃氣素來虛弱，所以發汗、攻下後病邪未解，反而胃氣再次受傷，真陰枯竭，於是導致心悸、脈代。這與水飲停滯引起的心悸脈象似是而非：水飲停滯的脈象是緊，而真陰虛弱的脈象是代，再加上結脈，就知道雖然正氣虧虛，但仍有陽邪潛伏凝結，侵凌銷鑠真陰，陰陽相互搏擊，所以動悸不安。邪氣停留未解，陰液已經大虧，考慮只有潤燥、養陰、和營、散邪，才是合乎法度的。方中人參、甘草補益胃氣；桂枝、甘草調和營衛；麥冬、生地、阿膠、麻仁，潤澤經脈、補益陰血、恢復脈搏、通暢心氣。還擔心藥力不夠，更需要用清酒來協助藥力成功。因為對於津液枯槁的人，要預先防範大小便澀滯不通的顧慮。其中的麥冬、生地，可以廣泛滋養膀胱的生化之源；麻仁、阿膠，專門主治大腸的乾枯痙攣。避免導致陰虛、泉源枯竭、火旺、血液乾枯。這是張仲景救護陰液、退除陽邪的獨到見解。

傷寒病發汗之後，全身和眼睛都變成了黃色。之所以如此，是因為寒濕之邪在裡沒有解除的緣故。認為這是不可以用攻下法的，應當從治療寒濕的方法中去尋求解決辦法。

傷寒發汗之後，熱邪應該解除了，為什麼反而薰蒸全身和眼睛變黃呢？之所以如此，是因為寒濕之邪凝結聚集，正好在軀體的裡層，所以才會發黃。這裡的「裡」，是對內在的統稱，並不是說寒濕深入臟腑。因為身體和眼睛正屬於軀殼的範疇，與內在臟腑沒有直接關係。所謂「於寒濕中求之」，就是指下文的三種治法。

傷寒病，鬱熱在裡，身體一定會發黃，用麻黃連翹赤小豆湯主治。這是因為傷寒的邪氣遇到濕邪就不能運行，所以熱邪鬱滯在身體裡面而發黃，因此使用向外解散的方法。假如拘泥於「裡」字，難道有邪氣在裡反而治療其體表的道理嗎？傷寒病，身體發黃並伴有發熱的，用梔子柏皮湯主治。

熱邪已經向外發散出來，自然與體內鬱熱不同。正應該順著熱邪的趨勢來清解黃疸，使它不留存在肌肉皮膚之間。前一條是熱邪鬱滯在裡，所以用麻黃來發散它；這一條是發熱在體表，反而不使用麻黃，是因為寒濕的證候難以見到發熱，一旦發熱，病勢就會向外散出而不會向內侵入了。這就是所謂的「於寒濕中求之」，不可以拘泥於治療傷寒的固定方法。

傷寒病七八天，全身發黃，顏色像橘子一樣鮮明，小便不暢，腹部輕微脹滿的。

用茵陳蒿湯主治。服藥後小便應當會通利，尿的顏色像皂角汁一樣，呈深紅色，過一晚後腹部脹滿就會減輕，這是黃從小便排出的表現。

黃色鮮明，這無疑是三陽經的熱證；小便不暢、腹部輕微脹滿，這是濕家（素有濕邪的人）的本來證候。不能因此就認為是傷寒的裡證。方中使用大黃，是取其輔助茵陳、梔子，來建立驅除濕邪的功效，目的是為了通利小便，而不是用來攻下。然而，大小便同時阻滯的情況是有的，也有因為前陰（尿道）不通利，而導致後陰（肛門）也跟著不通的。例如陽明病證中，有「不大便十天，卻沒有痛苦、口渴」的情況，與使用五苓散的條文（道理相似）。

這難道不是濕熱挾帶津液下滲到膀胱，反而導致大便乾燥不通的嗎？這裡是因為濕熱凝結聚集，小便不暢，才導致腹部輕微脹滿。

所以稍微給予大黃，與通利水道的藥物一起使用，來開啟疏泄下竅，那麼大小便就都能通利了。這樣濕熱的勢力就會減弱，從而得以分解消除。有人問：張仲景既然說是「寒濕」，用藥卻又忌諱祛除濕熱的藥味，這是什麼原因呢？大體上，起初本來是寒濕侵襲進入軀殼，時間久了，陽氣逐漸恢復，寒濕就鬱結而轉化為熱了。如果拘泥於「寒」字，就完全失去了病邪由寒轉化為熱的這個含義。