少陰後篇證治第二十（3）

少陰病，下利六七日，咳嗽且嘔吐口渴，心煩不能入睡的，用豬苓湯主治。

少陰下利，是陰寒在下。少陰的經脈從腎向上貫穿肝膈，進入肺，循行喉嚨；它的支脈從肺出來聯絡心，注入胸中。因為下利六七日之久，邪氣沿著經脈向上逆行，侵犯肺就咳嗽，進入胸中就嘔吐。下焦沒有火，氣液不能蒸騰所以就口渴。虛陽在上，其脈出肺絡心，所以心煩不能入睡。用豬苓湯主治，不只是滲利小便、分別水穀而已。因為所有利小便的藥物，都是氣味輕薄而向上行於肺，使肺氣下行，然後小便滲利。這是想要引導那些侵犯肺而導致咳嗽、嘔吐、心煩的陽邪向下走，所以用各種滲泄的藥物，以及甘膠來清肺益陰。詳細內容見於五苓散及豬苓湯方論中。然而從這裡可以看出仲景治療少陰經的陽邪，雖然不用寒涼藥物治療，但也不輕易使用溫熱，只用升降滋養的方法來引導消除罷了。

少陰病，得病二三日以上，心中煩不能臥，用黃連阿膠湯主治。二三日以上，是說才過二三日。二三日就心中煩、不能臥，比較前一條的咽痛心煩，是陽邪已經很嚴重。然而陰經的邪熱，也能夠燔灼心神，使人煩悶攪亂而不能臥。不像前篇都是少陰的寒邪入裡，陰邪太甚，所以能使命門真陽磨滅，因此更沒有熱證。此篇都是陽邪入裡，所以沒有虛寒的證候。而且腎臟雖然有真陰，也自有真陽作為配合，又增加外來的陽邪，是一水不能勝二火，所以使熱邪內鬱而心煩不得臥，導致手足兩少陰都受病。用黃連阿膠湯主治，是為了瀉心家的煩熱，補益腎臟的真陰。前輩們每每以傳足不傳手反覆立論，諄諄辯論，都沒有思考，也沒有領悟。比如少陽證而每每病及三焦，陽明脾約而使大腸燥結，少陰下利膿血，病及大腸，六經的喘咳，邪氣都侵犯肺，心中煩、心下痞，以及驚悸神昏的病，都侵犯心的包絡，難道不是手經的病嗎？難道手經不是十二經，又在軀殼之外而不病嗎？黃連阿膠湯方

黃連二兩，黃芩一兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩。

以上五味藥，用水五升，先煮黃連、黃芩、芍藥三味藥，取二升，去藥渣，加入阿膠烊化至盡，稍微冷卻，加入雞子黃，攪拌使它們混合均勻。溫服七合，每日三次。黃連苦寒，瀉心家的煩熱，又用黃芩輔助它。芍藥收陰斂氣。雞子黃氣味都厚，是陰中之陰，所以能補陰除熱。阿膠是濟水的伏流，是天下十二經水中的陰水。烏驢皮黑而屬水，能制熱而走陰血，合起來做成膠，是滋養陰氣的上品。配合四味藥成為方劑，一半用來殺風邪的熱，一半用來滋陰水的源頭，是補救少陰的方法。

少陰病，八九日，全身手足都發熱的，是因為熱在膀胱，必定會便血。

大凡寒邪侵入少陰，必定惡寒逆冷。所以把反發熱的當作陽回陰解而不死。這是因為風邪侵入少陰，到八九日之久，全身手足都發熱的，是因為足少陰腎邪傳歸足太陽膀胱。腎與膀胱，一表一里，是臟邪傳腑，為自陰還陽。因為太陽主表，所以全身手足都發熱。然而全身發熱，陽邪已經很盛，正所謂邪在陰經就是陰邪而見陰證，邪在陽經就是陽邪而見陽證。因為熱邪在膀胱，所謂瘀熱在裡，迫血妄行，所以必定便血。這一條雖然是自陰轉陽，其中的風熱邪氣，既然歸於太陽之裡，與太陽熱結膀胱的證治沒有不同，不可以仍舊用少陰的方法治療。「必便血」三個字，前注家都說必定從二陰的竅排出，恐怕熱邪雖然在膀胱，而血未必從小便排出。詳細見於熱結膀胱注中。少陰病，下利便膿血的，可以刺。

邪氣侵入少陰而下利，則下焦壅滯而不流行，氣血腐化而成為膿血，所以可以用刺法來泄其邪，通行其脈絡，則其病可以痊癒。不說刺什麼經穴，是因為刺少陰的井、滎、輸、經、合。之所以不說，是因為良醫必定已經熟悉了，所以不必贅述。

少陰病，得病二三日，口乾咽燥的，應當急下，用大承氣湯。

少陰本經感受的寒邪，本來沒有口燥咽乾的見證。即使中風陽邪所感，也不過心煩咽痛不得臥而已。雖然有咳嗽而口渴嘔吐的證候，這也是虛陽挾邪，循經上逆，所以不用寒涼藥物治療，而用豬苓湯引天氣下降，使氣液升降流行，這是它的治法。只有《素問·熱病論》說：少陰脈貫腎絡於肺，繫舌本，所以口燥舌乾而渴。然而這不是少陰本經的自感，因為一日巨陽受之，二日陽明受之，三日少陽受之，四日太陰受之，到五日才少陰受之，這是陽經傳邪，所以有這個證候。這一條得病才二三日，就口燥咽乾而成為急下的證候，這是少陰的變證，不是少陰的常證。何況汗下都屬於陰經的禁忌呢？只有兩感於寒的，一日巨陽與少陰俱病，則頭痛口乾而煩滿，古人又不立治法。然而只是口燥咽乾，未必就是急下的證候，也必定有胃實的證候、實熱的脈象。其見證雖然屬於少陰，但有邪氣復歸陽明，即所謂陽明中土，萬物所歸，無所復傳，是胃家實熱的證據，才可以急下而用大承氣湯。而且大承氣是仲景所慎用的，在陽明篇中，如脾約一證，里無大熱的，就用小承氣湯和之，而不讓大泄下。其次或者用調胃承氣湯和胃，麻仁丸潤燥而已。豈肯用大承氣而急用於少陰證呢？其原因可以思考。之所以急下，是恐怕入陰的證候，陽氣逐漸消亡，胃腑敗損，必定導致厥逆、躁動、呃逆，變證蜂起，就來不及了，所以不得不急。

少陰病，自利清水，顏色純青，心下必定疼痛，口乾燥的，應當急下，用大承氣湯。

這也是少陰的變例。自利，是寒邪在裡。自利清水，就是前篇所謂的清水完穀。這裡則沒有完穀而只是利清水，其顏色且純青。清水固然屬於寒邪，而青色又是寒色，所以屬於少陰。成氏及方注都認為是肝色，錯了。如果證候只是這樣，那是四逆湯證無疑。不料胃中清水，雖然自利而去，但其穀食渣滓熱邪，還留在胃，所以心下按之必定疼痛，而且口中乾燥，就知道邪氣雖然進入少陰，但陽明實熱還在，不只是少陰證。其熱邪熾盛，逼迫脅迫胃中的津液下奔，下焦寒甚，所以都是清水而顏色純青。這就是《素問·至真要大論》中病機十九條所謂的暴注下迫，都屬於熱的意義。陽邪暴迫，上則胃中的津液，下則腎家的真陰，都可以立刻耗盡，所以應當急下。

辨誤：成注以自利色青為肝邪乘腎，而以腎蘊實邪為解，其理已經背謬。劉河間《原病式》說：仲景法曰，少陰病，下利清水，色純青者，熱在裡也，大承氣湯下之。引用此來證明小兒熱甚急驚，利多色青，以及下利色黑，是由火熱過極，反兼水化之義。不知道小兒急驚的利，色多青的，是肝木之邪；下利色黑的，也有宿穢、蓄血、寒邪的不同，並非都是熱極反從水化。何況仲景原說自利清水，色純青，又因為心下必痛、口乾燥而知其熱邪在裡，所以雖然說是少陰病，而急用大承氣湯下之。守真不知道這個意思，只以少陰病、自利清水色純青為熱邪在裡，削去「心下必痛，口乾燥者」八字，隨便說以大承氣湯下之。試想如果沒有心下痛、口乾燥的見證，熱在何處，而用承氣湯下之呢？歷觀完素運氣病機，無非攪亂經文，立方主治，盡是苦寒攻下。如病機一十九條，內經本說「諸熱瞀瘛，皆屬於火」、「諸痛癢瘡，皆屬於心」，完素則增加為「諸痛癢瘡瘍，皆屬心火」。不知道經所謂心，是指後天實火而言；火，是指先天真陽而論。所以實火則有諸痛癢瘡的有形見證，虛火則有諸熱瞀瘛無形上升的見證。又增加燥病一條，說「諸澀枯涸，幹勁皴揭，皆屬於燥」，不知道出於何典。而且每每引用高陽生「左為腎，右為命門」之說，確實是金遼亂世，鹵莽粗工，知熱而不知寒，知瀉而不知補。後人尊他為四大家之一，不知有什麼可取。

少陰病，六七日腹脹不大便的，應當急下，用大承氣湯。

少陰病到了六七日，邪氣侵入已深。然而少陰常常多自利，反而腹脹不大便的，這是少陰的邪氣復還陽明。所謂陽明中土，萬物所歸，無所復傳之地，所以應當急下，與陽明篇腹滿痛者急下之沒有不同。以陰經的邪氣而能復歸陽明之腑，就是《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所謂邪氣入於陰經，其臟氣實，邪氣入而不能客，所以還之於腑；中陽則溜於經，中陰則溜於腑的意義。然而必須驗其舌，察其脈，有不得不下的趨勢，才用大承氣湯下之。