少陰後篇證治第二十（2）

少陰病，咽喉受傷，生出瘡瘍而不能說話，聲音發不出來的，用苦酒湯主治。

前人對於一個咽痛，卻有三種不同的治法，於是議論紛紛。不知道第一條咽痛，是少陰的邪氣輕微，所以只用甘桔湯調和而已。第二條，因為經脈之邪未解，痛在咽喉之中，痰熱閉鎖，所以用半夏開通，桂枝解散。這一條則是咽喉已經生瘡，不能說話，聲音發不出來，邪氣已經深入，陰火已經熾盛，咽喉已經損傷，不必治療表證，調和也無益，所以用苦酒湯，用半夏來疏通咽喉的利氣，雞子白來潤滑咽喉和竅道，並且能清氣、消除伏熱，都是使用開通、潤滑、收斂、下降的方法而已。因為終究是陰經的伏熱，雖然陰火上逆，決不敢用寒涼藥物來治療。苦酒湯方

半夏（如棗核大小，十四枚，洗淨，破開），雞子（一枚，去掉蛋黃，將苦酒放入雞蛋殼中）。

以上兩味藥，將半夏放入苦酒中，把雞蛋殼放在刀環裡，安置在火上，讓它沸騰三次，去掉藥渣，少量含在口中慢慢嚥下。如果沒有痊癒，再製作三劑服用。

少陰的陰熱上攻，終究不是三陽的熱邪可以相比的，所以始終禁用寒藥。然而，若非辛溫滑利的藥物，不足以開通上焦痰熱的結邪，所以用半夏為君藥。鬱熱上蒸，則上焦天氣不清，所以咽喉中傷爛，肺受火刑，金實無聲，因此不能說話，聲音發不出來。肺是人體的天氣，取象於形體來運用，所以用雞子白的清涼滑竅作為臣藥。李時珍說：卵白象天，其氣清，其性微寒；卵黃象地，其氣渾，其性溫；兼用蛋黃和蛋白，其性平。精不足者，以氣補之，所以說卵白能清氣、治療伏熱、目赤、咽痛等疾病。形不足者，以味補之，所以卵黃能補血，治療下利、胎產等疾病。雞蛋則兼理氣血，所以治療上述諸疾。陰火上逆，非寒涼可治，應當用酸斂來收攝，所以用味酸性斂的苦酒作為佐藥，使陰中熱淫之氣收斂下降，如同霧氣收斂、雲彩收束，則天空清朗而清明如故。這難道不是窮理盡性、格物致知，才能用意如此嗎？現今的戲曲演員，每當聲音沙啞，就用生雞子白吃下，聲音即出，這也是此方的遺意。

少陰病，下利、咽喉痛、胸悶、心煩的，用豬膚湯主治。

少陰下利，本來屬於臟寒，然而感受了中風的陽邪，因為少陰的經脈，其直行者從腎向上貫穿肝膈，進入肺中，沿著喉嚨，挾持舌根；其支者從肺出來聯絡心臟，注入胸中。陽邪進入絡脈，所以咽喉痛、胸悶而心煩，這些都是陰經的伏熱。寒涼藥物既然不利於陰經的治療，而溫藥又不是伏熱所適宜的，所以仲景不得已，另出奇特的治法，而用豬膚湯主治。這是因為滋養腎臟的真陰，滑利咽喉的逆氣，潤下心胸的客熱，使邪氣貼服，而不觸犯寒熱的禁忌。這大概就是聖人的作為吧！豬膚湯方：豬膚（一斤，甘寒）。

以上一味藥，用水一斗，煮取五升，去掉藥渣，加入白蜜一升、白粉五合，熬出香味，調和均勻，溫熱分六次服用。

豬膚這一味藥，方中向來沒有註明什麼是「膚」，致使前後注家議論紛紛，各不相同。例如吳綬說是用熱水燙豬時刮下的黑膚；方有執說本草沒有記載，義理不可考證；說法不一，用法也不同。然而既然叫做「膚」，應當以燙豬時所起的皮外毛根之薄膚為是。王好古認為是豬皮。尚論說：如果認為是燙豬皮外毛根的薄膚，則粗糙無力，而且與「熬香」的說法不符。只用外皮，去掉內層的肥白部分才是對的。這個說法頗為通達。如果真的是燙豬時毛根的薄膚，那麼薄得超過紙，而且與垢膩一同下來，熬煮有什麼香味？以意度之，必定是毛根深入之皮，還可以稱為「膚」。試看刮去毛根薄膚，毛斷處，毛根還存留在皮內，所謂「皮之去內層」，極為允當。因為豬是北方之水畜，膚靠近毛根，取其色黑而走腎滋陰，加入白蜜的滑潤，以利咽潤燥。風邪從衛分進入，用北方之性，引少陰之邪仍向皮毛而消散，則客熱可除。至於白粉五合，也沒有明說是什麼穀物的粉，致使歷代註釋都沒有分辨。我考證本草，李時珍說：只有粟的味道鹹淡，氣寒下滲，是腎之穀。腎病宜食之。虛熱消濁泄痢，都是腎病。滲利小便，所以泄腎邪；降胃火，所以脾胃病宜之。以此推測，既然說「熬香」，味道也可以吃，仲景所用，或許就是這個意思。成氏認為是益氣斷利，意思也相同，或許有所依據，不得而知。但毫不加以辨別，是為奇異。後人只能譏諷他隨文順釋，而也沒有一句話來分析，為什麼呢？

少陰病，四肢逆冷，病人有的咳嗽，有的心悸，有的小便不利，有的腹中疼痛，有的泄利而裡急後重的，用四逆散主治。

成氏說：四逆，就是四肢不溫。這個說法似乎與厥冷有差異。方氏說：人的四肢溫和為順，不溫和為逆，那麼不溫就是冷。仲景在厥陰篇中，自己註解說：凡是厥，是陰陽不相順接，便為厥。厥，就是手足逆冷的意思。由此看來，厥就是逆冷，逆冷就是厥，原本沒有什麼差異。何況厥陰篇中，以厥少熱多、厥多逆少作為病情的進退，以熱對比厥，就知道不僅僅是不溫，而實際上是四肢逆冷了。但厥逆有輕重的不同，寒熱的各異，所以《素問·厥論》中有熱厥、寒厥的分別。因此論中有的說厥，有的說厥逆，有的說四逆，有的說厥冷，有的說手足寒，有的說手足厥寒，都是指手足厥冷而言。然而厥逆雖然都是手足寒冷，但導致厥的原因，則有寒熱的不同。如果寒邪在裡，陰寒肆逆，則陽氣不充於四肢，所以有厥逆之患；如果熱邪內鬱，邪氣阻絕，則陽氣不達於四肢，所以也有厥逆之變。人身的陽氣，起於足少陰的湧泉穴，所以《靈樞》說：衛氣白天行於陽二十五度，夜間行於陰二十五度，常常從足少陰出入。所以少陰腎中命門真陽之氣，遊行於一身而布化，則為三焦；到達皮膚而固密，則為衛氣。邪在少陰之裡，無論寒邪熱邪，都足以阻絕二氣的流行。因為陰血沒有陽氣，就無法流行；陽氣沒有陰血，就無所依附。二者相互依存，並行不悖，片刻不離。所以《生氣通天論》說：陰陽離決，精氣乃絕。絕，就是阻絕的意思。像這樣，大概就是陰陽不相順接的說法吧。這裡所說的少陰病，就是前面所說的脈微細、但欲寐的少陰病。已經出現四逆的變化，而又有或咳、或悸、或小便不利、或腹痛、或泄利下重等陰邪的見證。如果確實屬於寒厥，就應當用四逆湯及附子湯主治了。而仲景用四逆散主治，為什麼呢？因為本來是中風的陽邪，或者邪氣從陽經傳來，本來屬於陰中之陽邪，雖然不可用寒涼施治，也不可率直地用四逆湯的辛熱，妄投致誤。所以用甘緩升解、開結斂陰的四逆散來調和而已。然而四逆散性味和平，不是治療厥逆的固定不變之法。前輩往往認為是寒涼之劑，不可以治療寒厥，這是錯誤的。甘草、枳實本來不是寒藥，而且柴胡只能升解鬱熱，並無寒性，芍藥走陰酸斂，也不是寒物，又有什麼寒涼呢？我私下推測仲景的意思，是用甘草的甘和來緩解陰邪的急迫，枳實的苦味來開通中氣的結滯，柴胡來升發陽氣的鬱結，芍藥來收斂陰氣的逆亂。所服不過一方寸匕，一日三服而已。所以藥力輕微，製劑狹小，無非是和解其邪罷了。如果和解之後證狀減輕、厥逆消除，那麼邪氣就解了。如果陰邪逐漸旺盛，厥逆不解，那麼溫經復陽的四逆等湯方都在。如果厥後發熱，不惡寒反而惡熱，口燥舌乾，煩躁不眠，譫語便秘，則是從陰還陽，已經不是陰經的原來證候，前面治療陽明的方法可以使用。這正是所謂「持其兩端，觀釁而動」的方法，與兵家沒有不同。如果仍然拘泥於四逆厥冷為不可下的例子，那就又不是變通的活法了。四逆散方：甘草、枳實、柴胡、芍藥。

以上四味藥，各十分，搗碎篩過，用白飲調和，服用方寸匕，每日三服（義理詳見注中）。後面的加減法：咳嗽的，加五味子、乾薑各五分，並主治下痢；心悸的，加桂枝五分。

小便不利的，加茯苓五分；腹中疼痛的，加附子一枚，炮製使裂開。

泄利而裡急後重的，先用水五升，放入薤白三升，煮取三升，去掉藥渣，用散劑三方寸匕，放入湯中，煮取一升半，分兩次溫服。

詳細推究後面的加減法，凡是原文中，每當有各種「或有的證狀」時都有這種加減法，例如小柴胡湯、小青龍湯、真武湯、通脈四逆湯、四逆散都是這樣。我私下以道理推測，恐怕未必都出自仲景。例如小柴胡證的或咳，去掉人參而用小青龍法，加五味子半升、乾薑二兩，雖然或許可用，但肺寒氣逆者適宜，肺熱而痰氣壅盛者就不適宜了。前面小青龍證，本來是水寒侵肺，表證未解，又與麻黃、桂枝同用，所以不怕其收斂。在小柴胡湯，已經應當衡量其寒熱虛實來施用，不可魯莽從事，何況其他呢？真武湯的或咳，也加五味子半升、細辛乾薑各一兩，這是少陰寒證，或許也可用，但少陽、少陰自然應當略有區別。到這一條四逆散的或咳，也加五味子、乾薑，而且分量不過五分。如果說古之一兩，今用一錢可以，那麼古之五分，僅存今之五釐而已，難道可以用方寸匕分三服嗎？如果確實是仲景所加，雖然或許認為是陰中之陽邪而減其分量，也未可知，但不能沒有疑問。例如腹中痛者加附子一枚，以少陰腹痛而用附子一枚，非仲景不能，宛然是仲景的筆法。但以一枚之多，如果加入十分之中還可以，如果只加入三方寸匕之內，就覺得太多了。而加法中並沒有成法，也是缺失。至於泄利下重者，因為陰寒在裡則泄利，清陽不升而下陷則下重。泄利下重，則氣滯下焦，所以用辛溫滑利的薤白，來鼓動其陽氣而疏泄其滯。這也很像仲景的原文。怎麼知道呢？曾經看《金匱》方中治療胸痹心痛，有栝蔞薤白白酒湯；胸痹不得臥，心痛徹背者，有栝蔞薤白半夏湯；胸痹心痞，有枳實薤白桂枝湯。都是因為其脈的陽浮陰弦，以及寸口脈沉而遲，關上小緊數，全都是陽氣虛衰的緣故，所以用薤白通行陽氣，就是白通湯用蔥白的意思。至於心悸者加桂枝五分，小便不利者加茯苓五分。心悸病在陽經的，都屬於汗下之虛，其說已見於小柴胡湯方論中。而三陰的心悸病，是陰中之陽，也是虛邪所致。桂枝是衛分解散風邪的藥，雖然太陽篇中，如炙甘草湯治心中悸而煩者，其中有桂枝；又桂枝甘草湯治發汗過多，叉手冒心，心下悸者，也用桂枝；又茯苓桂枝甘草大棗湯治發汗後，臍下悸，欲作奔豚者，用桂枝。這些都各自有專門的意義，並非單獨因為桂枝能治心悸。而且以上諸湯，桂枝往往都用三四兩，此方只用五分，怎麼能治心悸？茯苓雖然淡滲，而小便不利者也只用五分。東垣說：古云三兩，即今之一兩。李時珍說：古今異制，古之一兩，今用一錢可也。根據東垣的說法，則古之所謂五分，乃是今之一分七釐，豈能滲利小便？何況氣化的功能，並非單獨淡滲可以達到。因此知道這不是仲景的原文。