少陰前篇證治第十九（3）

少陰病，兩三天未癒，到了四五天時，出現腹痛、小便不暢、四肢沉重疼痛、自行下利的情況，這是因為有水氣。病人有的咳嗽，有的小便通暢，有的下利或嘔吐，用真武湯主治。

少陰病，就是前面所說的脈微細、但欲寐，以及惡寒、脈沉、足冷等證候。兩三天沒好，是說少陰本經自己感受的邪氣，不是從三陽經傳來的邪氣。如果是從陽經傳來的，根據《內經·熱論》說：五天少陰經受邪，那麼兩三天還在陽明、少陽，怎能馬上稱為少陰病，而又說沒好呢？到了四五天，時間漸長而寒邪越深，所以裡寒而腹痛。小便不利，是因為陰寒盛極，下焦無火，氣化不行。四肢是諸陽的根本，陽氣旺盛，則清陽充實四肢；陽氣太盛，則四肢強壯而能登高唱歌、脫衣奔跑。這裡因為陽衰陰盛，所以四肢沉重疼痛。寒邪已經應該自己下利，如果裡熱而小便不利，那麼水被熱邪耗損。因為寒邪在裡而小便不利，是氣化不行，寒水停蓄，水穀不分而下利，所以稱為有水氣，但不是水停心下以及腫脹的水腫。然而病情沒有固定，證候不齊全，不一定非要以腹痛、小便不利、四肢沉重作為固定證候。如果病人有的因為少陰經脈貫穿腎臟聯絡肺臟，陰邪在下，虛火上迫，肺氣上逆而咳嗽；有的因為下焦火不能制水，小便通利而顏色發白；有的因為寒邪在裡，胃陽敗損，腎不能主管二陰的竅孔而下利；有的因為陰邪上逆，侵犯胃而嘔吐，這些都是。陰邪放肆，真陽不能守護，應當趕快恢復真陽，消除陰氣，所以適宜用真武湯主治。（真武湯的論述見青龍湯下）

真武湯方，成無己的舊本原來放在這條之下。其方論前面已經移到附在大青龍湯下，這裡不再重複。但後面的加減法，是後世俗醫所增加的。查看其文理錯謬，厭惡它像紫色擾亂了朱色一樣，所以重新附在這裡，並逐一指出其錯誤，使學者能夠辨別。後面加減法：如果咳嗽，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。

這三味藥，在小青龍湯證中，因為心下有水氣，乾嘔而咳嗽，或者下利或者喘息，都是水寒傷肺，肺寒氣逆所致，所以用芍藥、細辛、乾薑、五味子等藥，來收斂肺氣的逆亂。這一條也有水氣，或者咳嗽或者下利或者嘔吐，應當與小青龍證同治，所以從那個方子移入這個方子，深得仲景的意思，可以說恰當。（升法見小柴胡湯注中）如果小便通利，去掉茯苓。

小便通利則氣化還能運行，或許水氣已去，不一定。但茯苓雖然淡滲，也有補虛益氣的功效，所以是君子之藥。即使溫補下焦的八味丸，也仍然用它。這個方子既然與附子、白朮、芍藥同用，留著它有什麼害處，而一定要去掉呢？如果下利，去掉芍藥，加乾薑二兩。

下利加乾薑，極為允當。但去掉芍藥的說法，其義理不妥。張元素說：白芍入脾經，補中焦，是下利必須用的藥，因為瀉利都是太陰病，所以不可缺。用甘草為佐，治療腹中痛，熱加黃芩，寒加桂枝，這是仲景的神方。李時珍說：白芍益脾，能在土中瀉木，為何反而去掉芍藥呢？如果嘔吐，去掉附子，加生薑到半斤。

嘔吐加生薑，固然穩當，但去掉附子的說法，是什麼意思？少陰寒邪下攻則下利，上逆則嘔吐。其使用附子的情況，比如飲食入口即吐而用四逆湯，難道不是因為吐而用附子嗎？如下利清穀、裡寒外熱、手足厥逆、脈微欲絕、或腹痛、或乾嘔而用通脈四逆湯，難道不是因為嘔而用附子嗎？如下利不止、厥逆無脈、乾嘔而煩，用白通加豬膽汁湯，難道不是因為嘔而用附子嗎？如此之類，不可枚舉。難道加減法者還沒有見到這些，而唯獨在真武湯中去掉附子嗎？想是只看到《千金方》說嘔家多服生薑的話，而忘了這是少陰證的腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利等證。其加減如此，說不是出自後世俗醫之手，又是什麼呢？

少陰病脈緊，到了七八天，自行下利，脈突然變微，手足反而溫暖，脈緊反而消失，這是病情將要解除。雖然煩躁，下利必會自行痊癒。

脈緊出現在太陽病，則發熱惡寒而為寒邪在表；出現在少陰病，則無熱惡寒而為寒邪在裡。到了七八天，陰陽相持已久，而開始下利，則陽氣耐久，足以自守。雖然下利，但以絞索般的緊脈，忽然變為輕細軟弱的微脈。微脈則恐怕又是上文不可發汗的亡陽脈了。怎麼辦？不知少陰病，其脈自微，才可以說是無陽。如果寒邪極盛的緊脈忽然見到突然變微，則是緊峭化為寬緩，是寒邪弛解的徵兆。說手足反溫，則知脈緊下利之時，手足已寒。如果寒邪不解，則手足不當溫，脈緊不當去。因為脈本不微，而忽然見到暴微，所以手足得溫，脈緊得去，因此稱為反。反溫反去，寒氣已弛，所以為欲解。雖然病人心煩，但煩屬陽而為暖氣已回，所以陰寒的下利必會自愈。

少陰病，嘔吐、下利，手足厥冷，煩躁到想要死的程度，用吳茱萸湯主治。嘔吐、下利是陰經的本證。有的只是吐，有的只是利，還好。如果寒邪傷胃，上逆而吐，下攻而利，以至於手足厥冷。因為四肢都稟氣於胃，而為諸陽的根本。陰邪放肆，胃陽衰敗而不能守，陰陽不相順接而厥逆，陽受陰迫而煩，陰盛格陽而躁，且煩躁到極點而至於想死。所以用吳茱萸的辛苦溫熱，來發泄其厥氣的上逆而溫中散寒。吳茱萸氣辛味辣，性熱而氣味臊臭，氣味都厚，是厥陰的專藥。但溫中解寒，又是三陰並用的藥。再加上甘和補氣的人參，來補充嘔吐下利虛損的胃氣；又用辛散止嘔的生薑來宣散；用甘緩益脾的大棗來調和，是陰經急救的方劑。

少陰病，下利。如果下利自行停止，惡寒而蜷臥，手足溫暖的，可以治療。

陰寒在裡，則胃陽不能固守而下利。如果下利自行停止，則知道胃氣恢復固攝，陽氣又能自守。惡寒，是陽虛不能勝任外來的寒氣。蜷臥，是身體四肢都蜷曲而臥，是惡寒的樣子。大凡熱證，仰臥而手足鬆弛散開；寒證則蜷臥而手足收縮。下文說惡寒蜷臥而手足逆冷的，就是真陽敗絕而成不治之證。如果手足溫暖，則知道陽氣未敗，因為陽氣尚能溫暖四肢，所以說手足溫者可治。然而治療的方法，也不外乎溫經復陽的方法。方氏不知道四肢是諸陽的根本，而說四肢屬脾，溫暖是脾土調和，土和則萬物生長，所以說可治，其謬誤很厲害。

少陰病，嘔吐、下利，手足不逆冷，反而發熱的，不會死。脈搏摸不到的，灸少陰穴七壯。

前面吳茱萸湯條內說，嘔吐下利手足厥冷，煩躁欲死。這裡雖然有吐利而手足不逆冷，則陽氣未受損。陰經應當無熱而惡寒，現在反而發熱，足見陽氣已回，所以說不死。既然有可生之機而脈不至，則是陽氣雖未絕，寒邪固閉，脈道鬱伏而不通，所以灸少陰七壯。少陰穴就是前面背惡寒所灸的穴位，以及井、滎、輸、經、合。可見嘔吐下利而手足逆冷、惡寒蜷臥、不發熱而脈不至的，就是不治之證了。

少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身體反而不惡寒，病人面色發紅，或者腹痛，或者乾嘔，或者咽痛，或者下利停止而脈不出，用通脈四逆湯主治。其脈即漸出現的，會痊癒。

清穀，是清水和未消化的穀物。裡寒外熱，是陰盛格陽於外。寒邪很盛在裡，所以下利清穀，四肢厥逆而脈見微細欲絕。寒邪很重就應該惡寒，反而卻不惡寒；寒邪很重面色不應該紅而反而紅色，這是虛陽上浮而戴陽。寒邪在裡，有的引起腹痛，陰氣上逆，有的引起乾嘔。少陰之脈循喉嚨，如果陰盛迫陽於上，有的引起咽痛。寒凝水涸而利反止，陰盛陽衰之極，營血不流，陽氣不行而至於脈不出，應當用通脈四逆湯主治。前面陽明中寒，表熱裡寒，下利清穀的，尚且用四逆湯主治，何況少陰呢？服湯後，陽回氣動，其脈即出而仍然還於有脈的，是陽氣沒有竭盡，一時被盛寒所壓抑，鬱伏不出而已，所以即出為愈。然而即出之脈，與下文暴出者不同。所謂即出，就是漸漸而出，以至於恢復，從有而常有，所以為愈。不像暴出那樣從無到忽然有，有了又仍然沒有，如同燈光的回焰，是陽氣已竭，得到湯的溫暖而作返照之光，則陽氣將要斷絕而死。通脈四逆湯方

甘草（三兩，炙），乾薑（三兩），附子（大者一枚，生用，去皮，破成八片）

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。其脈即出者痊癒。