太陰證治第十七（1）

太陰病的主要症狀是：腹部脹滿並且嘔吐，吃不下東西，腹瀉越來越嚴重，時常感到腹部疼痛。如果誤用攻下法，必定會導致胸下（胃脘部）硬結不通。

這段文字是總論太陰病的症狀表現。說太陰經感受病邪，必定會出現腹部脹滿、嘔吐等證候。但並不是說所有症狀都具備了，才算是太陰病。以後凡是稱為太陰病的，必定是見到這些症狀，才算是太陰病。太陰，是極盛的陰氣，相當於東北方的艮土，得自先天坎水中未經生化的陽氣而生成，象徵大地的純陰之象。因為大地居於天的中央，先天復歸的陽氣，從黃泉之下產生，穿透大地而萌發萬物。大體來說，以太陰盛陰為本體，而以陽氣為作用。所以地面寒冷就五穀不生，土壤溫暖就生長萬物。因此人身的太陰脾土，也位居五臟中央，具備靜順的本體，而有健運的作用，以胃作為它的腑，胃是水穀之海，屬於西南方的坤土，是由後天離火所生，所以屬於陽明，能夠腐熟消化水穀，象徵坤厚載物之象。因此胃儲藏五味而消化五穀，脾則輸布精液而運化精微。全身的臟腑經絡、四肢筋骨，都受到它的生髮和長養，是生氣所從出的地方。它的經脈運行在任脈的兩旁，就是太陰經。所以《易經》說「坤為腹」，因為腹部是經脈運行的穴位所在。腹部運行的經脈感受病邪，就成為太陰病。所謂邪氣進入陰經，就成為陰邪。太陰經以脾為臟，以胃為腑。它的經脈感受病邪，向內連通脾胃，脾胃之間以膜相連。寒邪在裡，所以腹部脹滿而嘔吐，這就是《素問·熱論》所說的「太陰脈布胃中，故腹滿而嗌乾」。吃不下的情況，在陽明篇中，就是所謂的「不能食者為中寒」，何況是太陰呢？陰邪在中焦就會腹部脹滿，上逆就會嘔吐，向下逼迫就會腹瀉更加嚴重，時常腹部疼痛。應當溫中散寒，來解散陰邪，如同下文所說的理中湯、四逆湯一類的方劑就可以了。如果粗淺的醫生不能辨別陰陽，不了解經絡，把腹部脹滿、嘔吐、吃不下東西當作食積胃實的證候，而用苦寒攻下的藥物錯誤地攻下，必定會損傷敗壞胃的陽氣，陰邪在內結聚，導致胸下硬結。胸下，是指心胸以下、胃脘之間的位置。因為陰寒之邪硬結在胃脘之中，所以稱為胸下結硬，這是說它和結胸不同。結胸是由於太陽病誤下，陽邪陷入陽位，所以結聚在胸部；這裡是因為太陰病誤下，胃的陽氣空虛，陰邪結聚在胸下的胃中，所以說結硬在胸下。遇到這種情況卻不知道趕快急救胃陽、祛除陰邪，必定會導致胃陽敗絕，出現呃逆、四肢厥冷等危重變化而死亡。

【辨誤】成無己認為太陰病是陽邪傳入裡證，這個說法非常錯誤。難道太陰就沒有本經自受的邪氣嗎？他又說陰寒在內導致的腹痛是持續性的疼痛，而陽邪傳裡雖然也會痛，但不是持續的，只是時常腹中自痛。這個論點尤其荒謬。難道他反而忘了《太陽篇》開頭所說的「病發於陽，則發熱惡寒；病發於陰，則無熱惡寒」嗎？總之，邪氣進入陽經就會發熱而成為陽邪，邪氣進入陰經就不發熱而成為陰邪，這個主旨再明白不過了。成無己既然是為仲景開闢道路的功臣，難道還這樣模糊不清不加辨別嗎？恐怕還不如《尚論篇》所說的「腹滿自利是太陰的本證」來得容易理解。但是《尚論篇》又說：假如不知道而誤用下法，那麼在下（腸道）的邪氣可以去除，但在上（胃）的邪氣就會陷入，所以胸下結硬，與結胸的變證頗為相似。我私下認為，陽邪因為下得太早，所以有結胸的變證；陰邪本來就不可用下法，所以痞證的總論中說「發於陽而反下之，熱入，因作結胸；發於陰而反下之，因作痞」。同樣是誤下導致的變證，但痞證就沒有「熱入」二字，下文只說下得太早是結胸的原因，並沒有說明形成痞證的原因，為什麼呢？仲景的意思大概是說，太陽的邪氣在表，還沒有解散，誤下就會導致裡虛邪陷，形成結胸，所以有不可下得太早的告誡。陰邪雖然也有在經、在裡的分別，但三陰終究不在表，如果誤下，必定會損傷敗壞胃中的陽氣，導致陰邪僭越上逆，因而形成結硬，所以說「胸下結硬」。前面《甘草瀉心湯》條下說：「此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。」陰邪始終不可用下法，下之必致變逆，所以說「反下」。陰經雖然也有用下法的證候，但在太陰，必須是大實痛，胃氣實，然後用桂枝大黃湯下之；在少陰證中，也必須是口燥咽乾，以及心下必硬、口乾燥，到六七日腹脹滿不大便，然後用大承氣湯急下之；在厥陰證中，也必須是下利譫語，知道有燥屎，才用小承氣湯下之。這些都是三陰證中邪氣歸入陽明之後，才可以考慮用下法。這一條純粹是陰邪，有什麼在下的邪氣可以去除呢？陰邪既然不是熱邪內入，又有什麼在上的邪氣陷入呢？這種論述已經不合常理。況且陽邪陷入，仲景必定稱為結胸；陰邪結聚，就稱為胸下結硬，而一定不稱為結胸。陰邪與陽邪已經不同，陷入與不陷入也各自有別，而且胸與胸下的部位更有不同，怎麼可以說「胸下結硬與結胸頗同」的道理呢？古人立法，語氣不同，文法稍有差異，其含義就完全不同了。後人不能仔細分析其文字，模糊混亂地注釋，怎麼能作為後世的準則呢？

腹瀉而不口渴的，屬於太陰病，因為他的臟腑有寒的緣故。應當用溫法，適合服用四逆湯這一類的方劑。

陽經有腹瀉，而陰經腹瀉更多。只有腹瀉而不口渴的才屬於太陰病。為什麼呢？因為太陰脾臟有寒邪的緣故。大凡邪氣進入陽經，就會發熱、津液枯竭而口渴；邪氣進入陰經，就不發熱而津液不耗損，所以不口渴。這就是《太陽篇》開頭所說的「無熱惡寒者，發於陰」的意思。陰寒在裡，所以腹部脹滿疼痛而腹瀉，這是太陰脾經的本證。所以應當用溫法。適合服用四逆這一類的方劑，是說應當用乾薑、附子這一類的藥物來溫它。說「四逆輩」而不說「四逆湯」，是為了指示後人圓活變通的機巧，根據病情的輕重來決定用藥的加減進退，沒有一個固定不變的方法。如果固執於一個方子，就不是圓活機變了。張兼善說：經文中的「輩」字，是說藥性同類，只是輕重優劣不同罷了。四逆湯甘辛相合，是極熱的方劑，如果輕易使用，恐怕有過度的失誤，所以仲景不預先擬定，不如用理中湯循序漸進地使用，最為穩妥恰當。張兼善把四逆湯當作大熱之劑而怕它過度，這是最不善於讀書的人。看仲景在三陽證中，比如誤汗亡陽而用真武湯、四逆湯來救治的時候，就說「四逆湯主之」；又如在少陰、厥陰證中寒邪過盛的證候，都說「宜四逆湯」及「四逆湯主之」。這些都是因為真陽即將滅絕，急需溫補的方法，不需要考慮就果斷使用的。如果猶豫不決，拖延時間，就會導致陽氣竭絕，死亡就很快到來，難道理中湯的一味乾薑能夠救治嗎？只有在這個太陰病中，有的情況可以用四逆湯，有的情況不必完全使用，所以說「宜服四逆輩」，而沒有固定的方劑。假設是陰寒急證，卻一定認為理中湯穩妥，按部就班地使用，那麼小熱不能治療大寒，陰邪不退，真陽不能恢復，病人就會死亡。這還能說是用藥過度嗎？還是說這是穩妥呢？所以這種錯誤延續到現在，庸醫都以穩妥為妙，直到害死人卻自己不知道，愚昧的人反而認為是熱藥的錯誤，豈不冤枉嗎？

【辨誤】《尚論篇》說：注釋認為「自利不渴」是濕氣過盛，所以用四逆輩來溫土燥濕。這是老生常談的迂腐之論，不是確切的見解。仲景的主要意思，是把自利不渴的歸屬太陰，自利而渴的歸屬少陰，分經辯證，關係非常重大。大抵太陰屬濕土，熱邪侵入而蒸動濕氣，就表現為有餘，所以不渴而多發黃疸；少陰屬腎水，熱邪侵入而消耗腎水，就表現為不足，所以口渴而多煩躁。如果不能通篇體會，只博取注釋的名聲，那麼其中精微的蘊涵，不能闡發的太多了。他的論述如此，乍讀之下好像頓時開闢了新境界，創立了新說，陳腐的東西都去掉了，特別傑出。仲景長久以來隱晦的旨意，一下子就像在光天化日之下了。但仔細思考之後，喻氏的話其實就是成無己的注釋。成注說：自利而渴的屬少陰，是寒在下焦；自利不渴的屬太陰，是寒在中焦，用四逆等湯來溫其臟。這裡雖然是三家（成氏、方氏、喻氏）的說法，實際上只是兩家的言論。等到推究仲景的原文，仔細體會六經的宗旨，方氏的固然謬誤，而成氏的論說也不正確。喻氏雖然痛斥方注，但他的立論更不能沒有錯誤。方注說：自利不渴是濕氣過盛，太陰屬濕土，所以說有寒，四逆輩都能溫土燥濕，所以說「溫之」。仲景認為自利不渴是臟寒，方注偏要說是濕勝；仲景用四逆輩來溫，方注偏要說是燥濕。難道後人的智慮超過前人，注者的見解勝過作者嗎？所以說不能沒有錯誤。成氏把自利不渴歸屬太陰，是寒在中焦，這個論點未嘗不正確。但他說自利而渴的屬少陰，是寒在下焦，這個道理何在？試問少陰篇中的口渴證有幾個？遍閱少陰篇中，只有口渴證兩條而已。一條是說「五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，小便色白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白」，這不是真正的口渴。另一條是說「下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠」，這是因為陰寒在下，地氣不升，氣液不能上騰而口渴；天氣不降，肺氣不能下行而壅塞咳嗽嘔吐，所以用豬苓湯滲利下焦，上通肺氣罷了，原本不是熱邪導致口渴。除此之外的四十多條都沒有口渴證，怎麼可以把自利而渴作為少陰病的固定要點呢？況且說自利而渴屬少陰，是寒在下焦，既然說是寒，哪裡會有口渴？恐怕這個道理說不通，不足以作為定論。《尚論篇》認為太陰屬濕土，熱邪侵入而蒸動濕氣，所以不渴而多發黃。如果是濕熱發黃，這種說法還可以。比如傷寒發汗以後，身體和眼睛發黃，是因為寒濕在裡不解除的緣故，認為不可用下法，而要在寒濕中求治法，難道這也是熱邪蒸動嗎？何況成注原本說自利而渴的屬少陰，是寒在下焦，而喻氏就順著他的說法而改變言詞說：少陰屬腎水，熱邪侵入而消耗其水，所以口渴而多煩躁。不知道下文說小便色白、下焦虛有寒，熱邪從哪裡來？煩躁又在哪裡？卻做出這種議論。對於成氏來說，他只是閱讀了太陰篇有「自利不渴者屬太陰」一句，以及閱讀少陰篇看到「五六日自利而渴者屬少陰」一句，並沒有體會全篇，通解下文，就輕率地提筆做出結論，這在學術上可以說是疏忽了。雖然不應該批評前代賢哲，但無奈關係重大，憂慮深遠，所以不能不加以辨析。

傷寒病，脈象浮而緩，手足自覺溫暖的，病邪牽連在太陰經。太陰病應當出現身體發黃，如果小便通暢自利的，就不能發黃。到了第七八天，雖然突然煩躁，腹瀉每天十多次，也必定會自行停止，因為脾臟功能充實，腸胃中的穢濁腐敗之物應當排出的緣故。

傷寒的脈象浮緊，中風的脈象浮緩，這些都是太陽經的證候。現在傷寒病卻出現浮緩的脈象，難道是風寒同時感受嗎？如果真的像太陽下篇大青龍湯條下所說的脈浮而緩是風寒同時感受，那就應該有表證了。這裡是因為邪氣在太陰經，緩是脾臟的本脈，因為邪氣進入陰經，所以沒有發熱等證候。手足自覺溫暖，是因為脾主四肢。從手足自覺溫暖來說，就知道沒有發熱。邪氣在太陰，所以手足自溫，不至於像少陰、厥陰那樣四肢厥冷，所以說「系在太陰」。然而太陰濕土的邪氣鬱積蒸發，應當出現身體發黃。如果小便通暢自利，那麼濕熱之氣已經從下排出，所以不能發黃。到了第七八天，雖然突然煩躁，這是陽氣流通、腸胃通暢的徵兆。腹瀉雖然一天十多次，也必定會瀉完而自行停止。這是因為濕氣充實在脾臟，所以腸胃中有形的穢濁腐敗之物應當排出，穢濁腐敗之物排出了，那麼脾臟無形的濕熱也就消除了。這一條應當與正陽陽明發黃篇第七十七條互相參看。它們的上半段相同而下半段不同。前面那條在小便自利而不能發黃之後，到了七八天大便變硬的，是邪氣歸入陽明，為可用下法的證候；這一條在七八天突然煩躁腹瀉、穢濁腐敗應當排出，是脾臟功能充實，是邪氣歸入太陰，為腹瀉會自行停止的證候。一個是歸於胃實而成為陽明證，一個是歸於脾實而成為太陰證。同樣的感受而發生不同的變化，同樣的根源而分為不同的支流。如果不是再三分辨，怎能避免多歧路的困惑呢？看仲景這樣立法示人，難道不是後學的指南、臨證的明鏡嗎？

傷寒病，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中疼痛，想要嘔吐的，用黃連湯主治。