少陽證治第十四（7）

「十日已去」，是說十日已經過了。傷寒的脈象浮緊，浮表示邪氣在體表，緊表示寒邪牢固閉塞。到了十日以後，脈象呈現浮細，浮是按之無力，細是邪氣解除、正氣虛弱的表現。同樣是浮脈，浮緊是因為寒邪在表，因為浮而緊，緊則有力，所以是邪氣實；浮細則是邪氣退去、正氣虛弱，因為浮而細，細則弱小，所以是正氣虛。這就是仲景所說的「浮為在表，浮則為虛」的區別。而且病人喜歡躺臥，這是正氣虛弱而疲倦，邪氣退去而安靜，所以體表之邪已經解除。假如出現胸滿脅痛的症狀，這是太陽證雖然已經結束，但邪氣已經轉入少陽了，所以用「小柴胡湯」來和解半表半裡的邪氣。如果脈象只是浮而不細，又沒有胸滿脅痛等少陽證的表現，那麼這是寒邪單純停留在太陽表分，所以應當用「麻黃湯」來發汗。

【辨誤】成無己說：「脈浮細而嗜臥，表證已罷。病雖然已好，仍應和解。」他完全沒有提到「假如胸滿脅痛，就給小柴胡湯」的道理。難道太陽病雖然已好，就能無緣無故地用治療少陽的小柴胡湯來和解嗎？這說明他完全不懂得太陽與少陽的傳變、病情的進退、治療方法的不同，胡亂解釋，這樣如何能闡發仲景立法的旨意呢？方有執說：「脈浮細而嗜臥，大邪已經退去。胸滿脅痛，則少陽之邪尚未消除。」試問十日以後，在脈象還沒有變成浮細之前，少陽證在哪裡？卻說「尚未消除」呢？他又說：「脈但浮，則邪氣只在表，所以給麻黃湯。」他不了解仲景的意思是說：脈象如果不細而只是浮，是邪氣只在太陽，所以給麻黃湯；並不是已經傳入少陽又回到表分。沒有通達仲景的旨意卻來注解，這不是很困難嗎？

傷寒病到了第十三天，出現胸脅滿悶而且嘔吐，午後申時左右發潮熱，隨後又輕微腹瀉。這本來是柴胡湯證，如果使用下法原本不應該腹瀉，現在反而腹瀉，就知道醫生用了丸藥來攻下，這不是正確的治法。潮熱是裡實的表現。應該先用「小柴胡湯」來解除外邪，之後再用「柴胡加芒硝湯」來主治。

傷寒的邪氣，六天而遍行於六經的表分，七天經盡應當衰退，這就是《素問·熱論》所說的「七日巨陽病衰」。到了第十三天，已經再次經過經脈了，但邪氣仍然沒有解除。出現胸脅滿悶而嘔吐、午後申時發潮熱、隨後又輕微腹瀉，這是為什麼呢？十三天病仍不解，胸脅滿而嘔吐，是邪氣傳入少陽了；午後申時發潮熱，是邪氣又進入陽明了；隨後輕微腹瀉，是因為誤用下法導致胃氣虛弱、邪氣內陷所致。這種胸脅滿而嘔吐的證候，本來是柴胡湯證，因為少陽半表的邪氣沒有解除，邪氣停留在表裡之間，所以用下法本來不應該腹瀉。現在反而腹瀉，就知道庸醫不審查表裡，用了丸藥來攻下罷了。因為丸藥只能攻裡而不能解表。由於兩經兼證，捨棄少陽的半表不治，而僅攻陽明的裡邪，導致胃氣一虛，少陽的邪氣也跟著內陷，反而出現腹瀉，這不是正確的治法。前面所說的潮熱，是胃實證。胃邪雖然實，但少陽半表的邪氣還沒有去除，應當先用「小柴胡湯」來解除外邪，然後再用「柴胡湯」加入芒硝來攻下，這樣胃中的熱邪也就解除了，這就是所謂的「胃和則愈」。然而有潮熱胃實的證候，仍然保留人參而不去掉，是因為少陽本來就屬於虛邪，加上十三天之久，元氣自然消耗，更因為誤下導致的虛弱，所以雖然加了瀉實的芒硝，但人參仍然不除去。

在小柴胡湯的處方裡，加入芒硝六兩。其餘依照之前的方法。服用後如果病未解除，可以再服。

婦人中風，出現發熱惡寒，月經正好來潮。發病到了七八天，熱退了，脈搏遲緩，身體涼爽，但胸脅下脹滿，像結胸的樣子，並且說胡話，這是熱入血室。應當針刺期門穴，根據邪氣實滿之處而瀉之。

這是說婦人中風，在發熱惡寒、表證未解的時候，月經正好來潮。發病到了七八天之間，熱退身涼而脈遲，看起來好像邪氣已經解除，但意想不到出現胸脅下脹滿，像太陽病熱邪內陷結胸的形狀，而且還說胡話，這是為什麼呢？一般來說，少陽病的胸脅滿，邪氣在半表半裡，還屬於陽分，一定會往來寒熱，脈象必定弦細而數。陽明胃熱的譫語，脈象必定實大。但這個證候卻是脈遲、熱退、身涼。臨證的時候，很令人不解。仲景說：「這是熱入血室。」所謂血室，就是衝脈和任脈。《靈樞》說天地有四海，人體也有四海，而衝脈是血海。《素問·上古天真論》說：女子到了十四歲，天癸來到，任脈通暢，太衝脈旺盛，月經按時來潮。《骨空論》說：衝脈起於氣街，沿著少陰經，挾臍上行，到胸中而散。唐代王太僕說：任脈沿著臍中上行，衝脈挾臍兩旁上行。氣街是穴名。衝脈起於氣街，是指從少腹內部，與任脈沿著腹部並行。《靈樞》說：衝脈是十二經之海，與少陰的絡脈起於腎下，出於氣街。又說：衝脈和任脈都起於胞中，向上沿著脊裡，是經絡之海。其浮在體表的，沿著腹部各自運行，會合於咽喉，別絡於唇口。血氣旺盛則皮膚熱，血特別旺盛則滲灌皮膚而生毫毛。由此看來，衝任二脈從少腹內部上行到中極之下、氣街之內，就很清楚了。我認為衝任二脈都是奇經中的陰脈。陰血充盈，氣滿應當排泄，溢出到子宮而下出，稱為月經按時來潮，就像月亮的晦朔弦望，盈虧各有其時。月經的下行，如同月亮盈滿之後應當虧缺。衝任二脈是經血積聚容納的地方，所以稱為血室。因為在中風寒熱的時候，正好遇到衝任盈滿、應當排泄的時機，或者熱邪逼迫，胞脈已經打開，子宮的血剛要出來，而熱邪推開門戶直接進入，導致熱入血室。熱邪只進入血室，陽分沒有邪氣，所以熱退而身涼。邪氣已經陷入陰分，於是出現陰證的脈象，所以脈遲。衝脈挾臍上行到胸中而散，而且胸脅是少陽經脈所到達的地方。肝是厥陰藏血的臟腑，與少陽相表裡。臟有病則腑也有病，就是下文所說的「臟腑相連」，所以少陽也發病而胸脅下脹滿，像結胸的樣子。說胡話，是邪氣在陰分，就是下文所說的「白天明白，晚上則說胡話，像見鬼的樣子」。這是邪熱進入足厥陰肝經這個藏血的臟腑，應當針刺肝經的募穴叫「期門」，來泄其邪氣，也就是隨著邪氣所實滿的地方，而瀉去有餘的邪氣。

婦人中風，到了七八天，接續出現寒熱，發作有定時，月經正好停止的，這是熱入血室。她的血必定凝結，所以使得症狀像瘧疾一樣，發作有定時，用「小柴胡湯」主治。

前一條只說到中風的寒熱，這一條承接上文，只說到接續出現的寒熱。前一條只說月經恰好來潮，這一條只說月經恰好停止。這是因為中風發熱惡寒的時候，月經恰好來潮，以至於熱入血室。進入之後，邪熱阻斷，於是導致月經恰好停止，所以她的血必定凝結。並非後人所說的「適來」是月經剛來，「適斷」是月經已盡，而稱之為乘虛而入。至於後面的「血弱氣盡」，或許可以說是月經已盡罷了。所謂「結」，是邪氣與血凝結，氣機乖戾凝聚而不能排出。邪血凝聚在經絡、胞脈之間，內未入腑，外不在表，而在表裡之間，仍然屬於少陽，所以使得症狀像瘧疾一樣而發作有定時，應當用「小柴胡湯」主治。前後兩條婦人中風，仲景雖然分開論述，以互相發明其義理，而學習的人應當合起來討論，以完全了解其要旨。前一條是七八天而脈遲身涼，這一條是七八天而接續出現寒熱，都是熱邪已經進入的變症，又告訴人們熱入血室的表現，頗有不同，沒有固定的模式，不可固執而產生疑惑。我不揣愚昧，認為仲景雖然只說「小柴胡湯主之」，但湯中應酌情加入血分藥，如牛膝、桃仁、丹皮之類。對於脈遲身涼的，可以稍微加入生薑、桂枝，以及酒製大黃少許，取效更快，這就是所謂的「隨其實而瀉之」。如果不應該用補的，人參也應當取捨，尤其不可以固執成方來治療。古人立法，只是給人規矩罷了，學習的人臨證時斟酌處理即可。所謂「書不盡言，言不盡意」，大概就是這個意思吧。

婦人患傷寒發熱，月經正好來潮。白天神識清楚，傍晚則說胡話，像見到鬼一樣的，這是熱入血室。不要損傷胃氣以及上、中二焦，必定會自行痊癒。

前面說中風，這裡說傷寒，以顯示風寒鬱熱之邪，都可以進入血室而導致病變。傷寒發熱，是說寒邪已經發熱而月經正好來潮。白天神識清楚，是因為邪氣不在陽分、氣分，而且白天陽氣當令，衛氣運行於陽分二十五度的時候。《生氣通天論》說：「平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉」，就是這個道理。傍晚說胡話，是因為邪氣在陰分、血分，夜晚陰氣當令，衛氣運行於陰分二十五度的時候。《五藏生成篇》說：「人臥則血歸於肝，肝受血而能視。」熱邪進入陰血之分，所以不能安眠而說胡話，像見到鬼的樣子。熱入血室，不僅不在營衛，更與腸胃無關，所以說「無犯胃氣」。病在下焦血分，與上、中二焦絕不相關，汗、吐、下三法，只會損傷而無益處，犯之只會敗胃亡陽，所以禁止說「無犯胃氣」。使真元不受損傷，正氣旺盛、邪氣衰退，必定自然痊癒。假如仍未解除，可以針刺期門穴，如前所述小柴胡湯加減也可以使用。

血弱氣盡，腠理開泄，邪氣因而侵入，與正氣相互搏結，結聚在脅下。正氣與邪氣分爭，出現往來寒熱，發作與停止有定時，默默不願飲食。臟腑相連，疼痛必然在下方，邪氣在上、疼痛在下，所以導致嘔吐。用「小柴胡湯」來治療。

「血弱氣盡」，是說血氣都虛弱。是指月經已經排盡之後，不僅血弱，氣也隨之虛衰了。人體依靠陽氣與陰血兩者相互依附而形成形體，因為血瀉之後，氣也隨之虛弱。在血弱氣盡的時候，營衛不密，腠理偶爾開泄，邪氣趁著開泄而進入，與正氣相互搏聚，結聚在脅下少陽的部位。正氣與邪氣分爭，如同少陽證的往來寒熱、發作有定時、默默不願飲食。之所以如此，是因為少陽與厥陰（肝臟膽腑）與其他臟腑不同。膽附著於肝葉之中，兩者相連屬，所以膽病肝也病。這一條是邪氣從腠理進入，與前面的熱入血室不同。然而在月經乾淨、血虛的時候，邪氣乘虛而入，與熱入血室沒有差別。肝是藏血的臟器，足厥陰經脈起於足大趾，向上沿著足背，上沿膕內側，沿大腿內側，進入陰毛中，經過陰器，到達小腹。邪氣進入其絡脈，則小腹必定疼痛，所以疼痛必然在下部。邪氣在少陽而結於胸脅，所以說「邪高」；疼痛在厥陰的絡脈而位於少腹，所以說「痛下」，這就是所謂的「邪高痛下」。邪氣在胸脅，而厥陰之氣又上逆，所以導致嘔吐。證候雖然是臟腑相連，但邪氣結於脅下、往來寒熱、默默不欲飲食，都是少陽本病的表現，所以用「柴胡湯」主治，而厥陰血分的藥物，或許可以酌情加入。