少陽證治第十四（3）

傷寒病五六天，頭部出汗，輕微怕冷，手腳冰冷，心下脹滿，口中不想進食，大便硬結，脈象細小，這是陽氣微弱而邪氣凝結，必定有表證同時也有裡證。脈象沉也代表邪氣在裡。（此句應參照下文「脈雖沉緊」）出汗是因陽氣微弱。假如是純粹的陰邪凝結，就不會再有外證，所有邪氣都完全進入裡部，這屬於一半在裡，一半在外。脈象雖然沉緊，但不能判定為少陰病。之所以如此，是因為陰證不會有汗，現在頭部出汗，所以知道不是少陰病。可以給予小柴胡湯。假如服藥後仍不清楚爽，待大便通暢就會解除。

這一條不僅是區別少陽與少陰的疑似證，推而廣之，實際上是六經辨別陰陽的精要義理。五六天是邪氣進入裡部的時機。頭部出汗，是邪氣在陽經。怕冷是三陰經的本證，而三陽經的表證也都有怕冷。心下脹滿，少陽病有胸脅脹滿，而少陰證中也有胸脅脹滿。手腳冰冷屬少陰，而厥陰有厥逆越深熱也越深的狀況。少陽有默默不願進食，而厥陰也默默不願進食。唯獨大便硬結，則與三陰經無關。各種證狀夾雜出現，陰陽交錯，難以辨認。仔細診察其脈象，如果只是脈細而未見到沉遲，這表示仍在少陽，只是陽氣微弱陰氣偏盛，陰邪凝結在裡，所以有手腳冰冷、心下脹滿、口中不想進食的陰寒裡證，而更有頭部出汗的陽證存在。由此推斷，這是陽氣微弱而凝結，其邪氣必定有表證同時也有裡證。如果其脈象沉，也是邪氣在裡的脈象。雖然手腳冰冷、不進飲食，似乎都屬於在裡的陰邪，然而頭部出汗仍然是陽證，只是陽氣微弱罷了。為什麼這麼說呢？假如是純粹的陰邪凝結，就不會再有頭部出汗的外證，邪氣應當完全進入裡部。這是因為還有陽經的外證，屬於一半在裡一半在外，所以說有表證同時也有裡證。因此脈象雖然沉緊，還是不能判定為少陰病。之所以如此，是因為邪氣在陰經就不會有汗，所以少陰證中的汗稱為「反汗出」而屬於亡陽。現在頭部出汗，則三陽經的經絡都上達頭部，三陰經的經脈到頸部就返回，都不上頭，所以知道不是少陰病。邪氣仍在半表半裡，也就是仍在少陽，可以給予小柴胡湯來和解。假如服藥後仍不清楚爽，或許是眼睛看東西不清楚。如果到了眼睛看東西不清楚，那麼邪氣已經離開少陽而歸入陽明的裡部了，就是陽明中篇所謂的「目中不了了，睛不和，無表裡症，大便難，此為實也，急下之」的意義，所以應當用「土鬱奪之」的方法，因此說得到大便通暢就會解除。如果還沒有到眼睛不清楚的地步，那麼邪氣還在少陽，不可妄用下法。

【辨誤】《尚論》認為「陽微結」是指陽邪輕微凝結，尚未完全散去。而把方註解作陽氣衰微、導致邪氣凝結，認為是很大的錯誤。說如果真是這樣，那麼頭汗出就是亡陽的證候，而不是半表半裡的證候了；如果真是這樣，那麼「陰結」又變成陰氣衰微了。我私下認為「陽微結」三個字，用「陽邪微結」來解釋，是把「微結」二字連在一起講，所以認為「陽氣衰微」是錯誤的。然而下文「汗出為陽微」一句中的「陽微」二字，又該如何解釋？如果把頭汗出當作亡陽，那麼太陽上篇脈浮動數條中的「但頭汗出，餘無汗，劑頸而還」，以及陽明篇中的「但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃」，這些都成了亡陽證嗎？更把「陰結」當作陰氣衰微，那就又是扭曲事實、指鹿為馬的說法了。豈知仲景的本意是：傷寒本來應該無汗，因為衛陽衰弱，陽氣不固，所以頭部出汗而輕微怕冷，因此說「汗出為陽微」，以表明雖然有手足冷、心下滿、口不欲食的陰寒裡證，但仍有出汗、怕冷在表的陽邪，並非純粹的陰結。假如純粹是陰邪內結，就不會再有外證，應當完全進入裡部。因為陽氣雖然微弱，但其陽證仍然存在，所以是半在裡半在外。如此，則屬於陽氣衰微而陰邪內結，這是很明顯的。怎麼能強詞奪理，謬誤地認為出汗是亡陽的證候，陰結是陰氣衰微呢？平心而論，這是對還是錯？況且「目中不了了」自有陽明原文在，難道還可以把大柴胡湯當作和法嗎？

傷寒病出現腹部脹滿、說胡話，寸口脈浮而緊，這是肝木侵犯脾土，稱為「縱」，應針刺期門穴。

這兩條又告訴人們，疾病沒有固定的模式，治法也沒有固定的方法，在艱難疑惑之中另開眼界，就是《內經》所謂的「揆度奇恆」之類。腹部脹滿是足太陰脾經的病變，說胡話是足陽明胃經的實證。腹部脹滿屬於脾臟寒，有可溫的道理；說胡話則屬胃家熱，又有可下的時機。寸口就是氣口，氣口是手太陰肺經的脈，肺是主管氣的臟腑，營衛之氣運行五十度後會合於手太陰，所以是胃氣的脈。胃是水穀之海，五臟六腑的大本源，五味入口，儲藏於腸胃，以滋養五臟之氣，都表現在氣口。現在氣口脈浮而緊，浮主風，緊主寒，都是邪氣在表的脈象。以證狀而論，邪氣不在表；以脈象而論，邪氣不在裡。況且太陰篇的腹滿完全沒有可汗的方法，即使陽明篇的腹滿，如果脈浮而緊，也沒有可下的條文。脈象與證狀不一致，難以施治。深入探究其原因，如果真的是邪氣在表，不應該寸口獨自浮緊；脈象還浮緊，邪氣應當在表，也不應該出現腹滿譫語。唯有仲景知道這是邪氣侵犯中焦，所以獨獨表現在氣口，因此命名說「此肝乘脾也」。稱之為肝乘脾，是肝木侵犯它所克制的土，這是五行生克的一般規律，在道理上是順的，在事情上是直的，所以名為「縱」。「縱」是指紋理順直的意思。既然沒有汗下之法，又知道肝木克制脾土，所以用泄肝作為治法。期門是足厥陰肝經的募穴，該經脈起於足大趾的大敦穴，終於乳下巨闕兩旁各四寸半的期門穴，從這裡向內進入，就屬於肝而絡於膽了。所以針刺期門以瀉其盛氣，所謂「隨其實而瀉之」，那麼氣就會平定而邪氣自然解除。

傷寒病發熱，畏縮怕冷，非常口渴想要喝水，腹部必定脹滿。如果自行出汗，小便通利，那麼疾病即將解除。這是肝木侵犯肺金，稱為「橫」，應針刺期門穴。

傷寒發熱，是指已經發熱的傷寒。畏縮怕冷，是風邪在表。非常口渴想喝水的證狀，在上篇中風發熱，六七天不解而煩躁，有表裡證，所以口渴想喝水，這是邪氣侵犯太陽的裡部而口渴。又太陽病發汗後，大汗出，胃中乾燥，想喝水，這是因為大汗出後胃中津液乾燥而口渴。上文風寒並感的渴欲飲水，以及陽明篇的渴欲飲水、口乾舌燥，都用白虎加人參湯主治。這些都沒有表證，而是熱邪入胃的口渴。現在發熱而畏縮怕冷，則邪氣還在表；非常口渴想喝水，則邪氣又在裡。以表邪如此之盛，有時兼見裡證是有的，但未必有像這樣嚴重的裡證；裡證如此之重，表邪未解的也有，但未必還有像這樣明顯的表證。之所以如此，雖然是傷寒發熱而畏縮怕冷，實際上是營衛不和的證狀。因為肺主皮毛而通行營衛，肺臟受邪，皮毛不密，所以畏縮怕冷。非常口渴想喝水，注家都說是木氣旺盛則熱勢熾盛，這不對。腹部必定脹滿，難道是喝水之後才脹滿的嗎？腹滿本來是脾病。《經脈別論》說：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」哪裡有所謂非常口渴想喝水的證狀呢？這是因為肝木克制脾土，所以知道其腹部必定脹滿，因脾病而不能散精，無法上輸於肺，則肺氣困弱，又怎能朝會百脈而輸送精氣到皮毛呢？因此畏縮怕冷，非常口渴想喝水，以滋潤其枯涸。這就是所謂的「肝乘肺」。肺本來是金臟，是肝木所克制的，怎能反過來被肝所侵犯？是因為肝木的旺氣，在剋制了它所勝的土之後，還有多餘的勇力，就來欺侮困弱之肺金，在道理上是不順的，所以稱為「橫」。如果肺能自行振作，終究不被木所欺侮，其氣自然能運行營衛、通達皮毛而自行出汗，那麼發熱惡寒應當解除；能通調水道、輸送膀胱，則小便通利而腹部脹滿應當消除，所以說其病即將解除。如果尚未解除，就針刺期門以泄肝邪之旺盛，那麼脾肺的困圍就解除了。服柴胡湯後仍口渴的，屬於陽明病。注見少陽陽明篇。傷寒三日，少陽脈小的，是疾病將要痊癒。

《熱論》說：三天少陽經受病。那麼傷寒三天，正是邪氣傳至少陽的時候。如果邪氣在少陽，脈象必定弦數而不小。三天而少陽脈小，是少陽不受邪了。即使已經傳至少陽而得到這種脈象，也必然是邪氣輕微，所以是將要解除而痊癒。少陽病將要解除的時間，從寅時到辰時。

少陽是生長草木的初始陽氣。從一陽來復於子時，陽氣萌發於地下，木氣就包含在少陰之中。到了丑時成為二陽，到了寅時三陽成為泰卦，陽氣將要外出。到了卯時，其氣上升於空中而成為風，陽氣依附於草木，草木得到陽氣而生長。在人體，陽氣藏在兩腎之中，就是所謂的命門先天相火。其陽氣流行於上中下的叫作三焦，其形成形體而生長條達的叫作膽。其氣旺盛於寅卯時，到這時經氣充盈，正好可以戰勝邪氣，所以是疾病將要解除的時間。到了辰土，其氣已經轉化，陽氣大旺，將要成為太陽，那麼陽氣就不再是少陽了，所以說從寅時到辰時。

傷寒三天，三陽經已經傳遍，三陰經應當接受邪氣。如果病人反而能進食而不嘔吐，這是三陰經不受邪氣的表現。

這是用來驗證陽邪不傳入陰經的方法。《素問·熱論》說：第一天太陽經受病，所以頭項痛、腰脊強；第二天陽明經受病，陽明主肌肉，其脈挾鼻絡於目，所以身熱、目疼、鼻乾、不能臥；第三天少陽經受病，少陽主膽，其脈循脅絡於耳，所以胸脅痛而耳聾。三陽經絡都受病，但尚未進入臟腑，所以可以用發汗法治癒。第四天太陰經受病，太陰脈布於胃中、絡於咽喉，所以腹滿而咽喉乾；第五天少陰經受病，少陰脈貫腎絡肺、繫舌本，所以口燥舌乾而渴；第六天厥陰經受病，厥陰脈循陰器而絡於肝，所以煩悶脹滿而陰囊收縮。三陰三陽、五臟六腑都受病。由此推算，傷寒三天，從太陽至少陽，三陽經已經傳盡，第四天應當傳太陰，而三陰經應當受邪了。如果已經傳入太陰，其脈布胃絡咽，會出現腹滿咽乾，自然不能進食，也就是太陰篇開頭所說的「腹滿而吐，食不下，時腹自痛」的證狀。如果病人反而能進食而不嘔吐，這是邪氣未入太陰，所以三陰經不受邪，其邪氣就會從陽經解除。

傷寒六七天，體表沒有明顯發熱，病人煩躁不安，這是陽氣離去而進入陰分的緣故。