少陽證治第十四（2）

如果心下悸動，小便不順暢的人，去掉黃芩，加入茯苓四兩。

所謂悸，是指驚惕跳動的意思。然而有發生在心下、心中、臍下的不同。例如心中悸動而煩躁的，是小建中湯證的悸動；脈搏結代而心中悸動的，是炙甘草湯證的悸動；發汗過多，雙手交叉按住胸口而悸動的，是桂枝甘草湯證的悸動；汗出後病不解，發熱、心下悸動、頭暈、身體肌肉跳動、身體搖晃想要跌倒的，是真武湯證的悸動；發汗後，臍下悸動，想要發作奔豚的，是茯苓桂枝甘草大棗湯證的悸動。凡是這些悸動，都是太陽病誤治導致的虛邪所引起的。即使是少陽中風，兩耳聽不見、眼睛發紅、胸中滿悶而煩躁的，也是因為誤用吐下導致虛弱而引發驚悸。雖然傷寒脈象弦細、頭痛發熱的，已經屬於少陽病，如果誤用發汗，導致胃氣不和而譫語的，應當用小承氣湯調和胃氣就會痊癒。這個證候看起來像是胃實，但也是因為邪氣在少陽，不該發汗卻發汗了，邪氣趁著誤汗造成的虛弱，陷入胃中，胃氣不和就會煩躁而悸動，這也是虛邪。至於三陰經的悸動，都是陰氣盛陽氣虛，不用說也能明白。所以陽明經，實邪居多，因此完全沒有悸動的病。只有太陽病而小便通暢的人，喝水多，必定心下悸動；小便少的人，必定苦於裡急這一條，與這個道理相符。這是因為太陽的熱邪，還沒有進入腑，膀胱沒有熱，所以小便通暢；裡既沒有熱，所以喝水多就會水寒停滯蓄積，胃氣不能運行，因此心下築築然悸動。何況是小便不利的人呢？這是因為少陽是虛無的腑，以氣為作用，邪氣侵犯它就變得虛弱，所以小柴胡湯中有人參來補益。雖然不是因為喝水多而導致心下悸動，但因為小便不利，也一定是三焦不運化，陽氣不行，水飲停滯蓄積在胃，所以導致心下悸動。去掉黃芩，是因為厭惡它會使中焦寒冷；加入茯苓，是取用它的淡滲作用，它的藥性上行而又下降，能利水而瀉下。如果小便能夠通利，悸動自然就會停止。然而既然去掉了黃芩的寒中作用，加入了茯苓的淡滲作用，就知道中氣已經寒冷。倘若下焦沒有火，氣化不行，假設小便仍然不利的，五苓散或許可以選用。

如果不口渴，體表有輕微發熱的，去掉人參，加入桂枝三兩，蓋被取暖讓身體微微出汗就會痊癒。

不口渴，表示邪氣還沒有進入裡；體表有輕微發熱，表示表證還沒有解除。去掉人參，是擔心它會固住太陽的表邪。然而怎麼知道這是太陽的表邪呢？觀察加入桂枝、去掉人參，就知道是太陽的表邪了。蓋被取暖讓身體微微出汗，是用來解除太陽的風邪。所謂加桂，指的是桂枝，不是肉桂。李東垣說：經書上說，味道薄的藥能發散洩越，所以桂枝上行而到達體表；味道厚的藥能發熱，肉桂下行而補腎。這裡只說加桂而沒有說桂枝，然而根據蓋被取暖取微汗來推測，知道它是桂枝無疑了。傳抄時脫落了字，但它的意思是可以看出來的。

如果咳嗽的人，去掉人參、大棗、生薑，加入五味子半升，乾薑二兩。

有聲音而沒有痰叫做咳。咳嗽，是肺氣上逆的表現。肺是主管氣機的臟器，通呼吸而運行衛氣。如果氣上逆，就不適合用補藥，所以去掉人參、大棗的甘味，生薑則不必去掉。加入五味子、乾薑，就是小青龍湯的配伍方法。小青龍湯因為水寒傷肺，所以用這些藥來收斂肺氣的上逆。這個方子用它，道理是一樣的。但只有肺寒氣逆的人適合，肺熱氣盛的人，不可以加入。所謂半升，不是現在升斗的升。用五味子而加半升，讓人讀了，無不驚駭奇怪，認為五味子的酸收作用，本來就難以使用，哪裡有直接用半升的道理？誰知道古代所謂的升，大小如同方寸匕，用銅製成，上口邊長各一寸，下底邊長各六分，深度只有八分，形狀像小熨斗而且是方形的。曾經在舊器物中見過它，但人們都不認識，懷疑它是香爐中的器具，卻不知道這就是古人用藥的升。與陶隱居《名醫別錄》中的形象、尺寸都相同，只是多了一個手柄，想來也是為了方便使用。如果用這個升的一半，作為一劑藥而分三次服用，也是合理的，沒有什麼好奇怪的。現在廢棄不用已經很久了，所以人們都不知道有這種東西，認為就是當今升斗的升，所以驚駭於它使用不當，而說古方不能治療現代的疾病，也是應該的啊。

辨誤：《條辨》和《尚論》都寫作「傷寒五六日，中風往來寒熱」。成無己的注本寫作「傷寒中風五六日」，他的注釋中引用《玉函》說：「中風五六日，傷寒往來寒熱」，就是或中風、或傷寒，不是傷寒之後又中風，中風之後又傷寒。也就是仲景所說的「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是」，正是或中風或傷寒的意思。這個說法頗為合理，應當遵從。方氏說：《脈經》寫作「中風往來寒熱，傷寒五六日之後」，心煩寫作煩心，心下寫作心中，身有寫作外有，雖然傳抄有所不同，其實不是兩種意思。

傷寒或中風，出現柴胡證，只要見到一個證候就是，不必全部具備。

前面兩條，詳細說明了少陽經的各種見證，然而未必所有證候都具備。恐怕後人一定要所有證候都出現，才認為是少陽病，所以又設立這一條，來說明上文「或胸中煩，或渴，或腹中痛」等各種或有或無的意義。傷寒中風，是指或傷寒或中風。意思是說，在傷寒或中風的證候中，凡是見到少陽證，就是柴胡湯證。即使只見一個證候，便是邪氣已經進入少陽，不必像上文那樣所有證候都具備。如果只見少陽本經的證候，只應該用小柴胡湯主治。如果有其他經的兼證，仍然應當以小柴胡湯為主，而兼用其他經的藥物來治療。例如已經見到柴胡證，而太陽證還沒有解除的，就用小柴胡加桂枝湯主治。如果少陽病還沒有解除，而陽明經的裡邪已經急迫，就用小柴胡湯去掉人參、甘草，加入大黃成為大柴胡湯來同時解除。又如少陽誤治而成為壞病，就有柴胡加芒硝湯，以及柴胡桂枝乾薑湯、柴胡龍骨牡蠣湯等方，都是小柴胡湯的變化形式。因為每當見到少陽的一個證候，就用小柴胡湯主治，所以稱為柴胡證。舊版本中柴胡湯的各種加減方，都混雜在太陽篇中，現在全部收錄放置到少陽篇內，以小柴胡湯作為主方而總領它們，並把各種方劑隸屬於其下，使學者能夠按照順序來施治，或許可以期望接近仲景的本意，稍微得到其中的一二，也未可知。

傷寒四五天，身體發熱、怕風、頸項僵硬、脅下脹滿、手足溫暖而口渴的，用小柴胡湯主治。

四五天，是三陽經傳遍之後。身體發熱、怕風、頸項僵硬，都是太陽表證。脅下脹滿，是邪氣傳到少陽。手足溫暖而口渴，知道邪氣還沒有進入陰經。以太陽表證來說，似乎應當發汗解除，然而脅下已經脹滿，是邪氣已經進入少陽。仲景原本說「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」，所以雖然有太陽未解除的證候，發汗就會違反禁忌條例，因此仍然用小柴胡湯主治。但小柴胡湯，應當按照加減例來使用。太陽表證還沒有消除，應當去掉人參，加入桂枝；脅下脹滿，應當加入牡蠣；口渴，則去掉半夏，加入栝蔞根才對。

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，按理應當腹中急痛的，先用小建中湯；如果沒有好轉，再給予小柴胡湯主治。

陽脈主表，陰脈主裡。弦脈主肝邪勁急，澀脈為營血留滯。所以弦脈屬於肝邪，澀脈是陰脈。寒邪在半表，衛氣不行，營血不貫注，則脈不流利而出現澀脈。邪氣進入少陽，肝木之氣旺盛，脈來勁急則出現弦脈。陽脈澀，是因為輕取浮部時脈澀；陰脈弦，是因為重按沉部時脈弦。陽脈澀，就知道營衛不和，氣血澀滯而邪氣在半表；陰脈弦，就知道邪氣一半已經入裡，肝木旺盛克制脾土，太陰經受病了。太陰脾土，被肝邪侵犯，所以腹中急痛。腹中，是足太陰經脈循行的部位，起於足大趾末端，上行膝股內側前緣，進入腹部，屬脾絡胃，所以腹部是太陰經的部位。急痛，是厥陰肝木勁急的陰邪傷害脾臟。《藏氣發時論》說：「肝苦急，急食甘以緩之。」又說：「脾欲緩，急食甘以緩之。」所以先用小建中湯的甘味，來緩和肝脾的急迫而建立中氣。中氣已經旺盛，肝邪應當退去。如果仍然沒有好轉，這是少陽的邪氣還沒有解除，仍然給予小柴胡湯主治，來和解其邪。但恐怕腹中急痛，其中氣必定寒冷，成無己在去掉黃芩加入芍藥之外，或許生薑、桂枝可以加入。