正陽陽明證治第十二（4）

發黃本來是由於濕熱。這裡因為是傷寒，卻不說沒有汗，更不說小便不順暢，只說身體發黃、發熱，這是熱勝過濕，無形的邪氣鬱積蒸騰而導致的發黃。所以不必使用茵陳、大黃，而用梔子柏皮湯來主治。

梔子柏皮湯方：梔子（十五個）、甘草（一兩）、黃柏（二兩）。

以上三味藥，用水四升，煮取一升半，去掉藥渣，分兩次溫服。

梔子味苦性寒，解釋見前方。黃柏味苦性寒，《神農本經》說它能治療五臟腸胃中的結熱黃疸，瀉膀胱的相火，所以用它來瀉熱邪。又擔心苦寒傷胃，所以用甘草來調和胃氣、保護脾臟，這是調劑的妙處。

傷寒病，瘀熱在裡，身體一定會發黃，用麻黃連軺赤小豆湯主治。

「瘀」是留積、蓄積、壅滯的意思。是說傷寒的鬱熱，與胃中的濕氣互相結合，濕氣蒸騰，如同沼澤中的淤泥，水土黏濘而不分。所以成無己注釋引用經文說：「濕熱相交，民多病癉。」這是因為濕熱膠結凝固，壅積在胃，所以說「瘀熱在裡」，身體必定發黃。麻黃的使用，不是因為熱在裡而反過來治表；赤小豆的使用，是用來利小便；連翹根、梓白皮是用來解除鬱熱。上文說：「無汗而小便不利者，身必發黃。」所以治療黃疸的方法，沒有比發汗更好的，使濕熱從毛孔散出；利小便，則濕熱從下竅排出。所以用麻黃連軺赤小豆湯主治。麻黃連軺赤小豆湯方：

麻黃（二兩，去節）、赤小豆（一升，即現在的赤豆中較小的）、連軺（二兩，即連翹根）、杏仁（四十個，去皮）、生梓白皮（一升）、甘草（一兩，炙）、生薑（二兩，切片）、大棗（十二枚）。

以上八味藥，用潦水一斗，先煮麻黃，沸騰兩次，去掉上面的泡沫，放入其他藥材，煮取三升，分兩次溫服。

赤小豆不是現在一頭紅一頭黑的那種。古人把黑豆、黃豆稱為大豆，綠豆、赤豆、白豆、䵂豆都稱為小豆。其中小豆裡紅色的，就叫赤小豆。李時珍說：用緊小且顏色赤暗的入藥；稍微大而且鮮紅或淡紅的，都不能治病。它的花像豇豆但較小，淡銀褐色，莢長二到三寸，比綠豆莢稍大。在三青二黃的時候就採收，可以煮、可以炒，可以做粥飯，做餛飩餡也很好。

麻黃湯是由麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的，都是用於打開體表毛孔而發汗。汗液排出，則肌肉腠理中的鬱熱濕邪都隨之去除。方中減去桂枝不用，是擔心它會助長瘀熱。《素問·至真要大論》說：「濕上甚而熱，以汗為故而止。」王冰注釋說：「身體上半部分濕氣有餘，火氣又鬱積，鬱濕相互搏結，用苦溫甘辛的藥物解表發汗來祛除它。」赤小豆能除濕散熱，利水消腫，通利小便。李時珍說：赤小豆，個小色紅，是心之穀物，其性下行，通達小腸，能入陰分，治療有形的疾病，所以能運行津液、利小便、消脹除腫、止吐治痢、解酒病寒熱、治療癰腫、通乳汁、下胞衣。難產時服用，若降泄太過，會使津血滲泄，所以會使人肌肉消瘦、身體沉重。吹鼻的瓜蒂散以及辟瘟疫時用它，也是取它通氣除濕散熱的功效。梓白皮，性味苦寒，能散濕熱之邪，但用於治療黃疸沒有考據。連翹根，陶弘景說方藥中不用，人們不認識。王好古說能下降熱氣，所以仲景治療傷寒瘀熱時用它。李時珍說：潦水是雨水積聚而成，韓退之的詩說：「潢潦無根源，朝灌夕已除。」是說它無根而易乾涸，所以成無己說它味道淡薄，不會助長濕氣而有利於清熱。

傷寒病，脈象浮而緩，手足自覺溫暖的，這是病屬太陰。太陰病身體應當發黃，如果小便自然通暢的，就不能發黃。到了七八天，大便變硬的，這是轉為陽明病了。

傷寒脈浮而緩，與太陽下篇大青龍湯第二條相同。但是邪在太陽時，是傷寒而出現中風的脈象，就會有發熱惡寒的表證。這一條不說表證，是因為邪氣不在三陽。緩脈是脾的本脈，所以在太陽病中浮緩是中風，有發熱惡寒的表證；在太陰病中浮緩是傷寒，沒有發熱惡寒的表證。這是陰陽經絡的區分。然而同樣是「傷寒脈浮而緩」，如何區別它是太陽還是太陰呢？只要看手足自溫，就知道全身沒有發熱了，也就是所謂的「無熱惡寒，為發於陰」。況且脾主四肢，手足本來就關聯足太陰經。說「自溫」，又知道不是少陰厥陰的四肢厥冷。不是太陰又是什麼？所以說「是為系在太陰」。然而太陰濕土之邪鬱積蒸騰，應當發生身黃。如果小便通利，濕氣已經從水道排出，所以不能發黃。濕氣已去，到了七八天，大便變硬的，這是太陰又轉回陽明，胃中實證而成為可下之症。這一條應當仔細體會認識。上半節與太陰篇沒有區別，這裡以七八日大便反而變硬，為轉屬陽明；那裡以七八日後突然心煩、下利，為脾家實。同一種證候卻分屬陰陽，同一來源卻分為涇渭，病情變化就是這樣。所以入陽經則成為陽邪而出現陽證，入陰經則成為陰邪而出現陰證，哪裡有一定之規可以預先擬定呢？

陽明病，出現下血、譫語的，這是熱入血室。如果只有頭部出汗，就針刺期門穴，順著實邪所在而瀉之，汗水暢快地流出就會痊癒。下血，是男女都會有的症狀，男子必定來自腸胃，婦人則以經血為主。譫語本來是陽明胃熱的證候，但是下血同時譫語，就又不同了。因為陽明熱邪煎熬逼迫，使陰血受損擾動，經脈突然開泄，熱邪乘機侵入，所以成為熱入血室。血室就是衝脈，衝脈起於氣街，出於胞中，是血之海，所以稱為血室。而且《脈要精微論》說：「脈者，血之府也。」《五臟生成篇》說：「諸血者皆屬於心。」熱入血室，則經脈受邪，所以心神昏亂而譫語。只有頭部出汗，可見只有三陽經的經脈流通，三陰經都到頸部就返回，營衛不通暢，所以全身無汗，因此營陰血分的邪氣不能向外泄出。期門是肝的募穴，足厥陰經脈起於足大趾的大敦穴，止於乳下的期門，從這裡向內進入腹中，屬於肝、絡於膽。因為肝是藏血的臟腑，邪氣既然進入血分，則熱邪實滿於經脈，所以針刺來泄其實邪，這就是所謂「隨其實而瀉之」。經氣得以泄出，自然會暢快地出汗，邪隨汗出而痊癒。但是為什麼不用桃核承氣湯和抵當湯等方劑治療呢？仲景原來說過：「熱入血室，毋犯胃氣及上二焦。」這是因為熱邪在厥陰經，與氣分無關的緣故。

陽明病，病人容易遺忘的，一定有蓄血。之所以這樣，是因為本來就有長久的瘀血，所以導致容易遺忘。大便雖然硬，但排出反而容易，顏色必定是黑的，適宜用抵當湯攻下。

「喜忘」是指言語行動，隨時發生隨時遺忘。之所以容易遺忘，是因為平日裡本來就有積聚已久的瘀血在體內。前面的太陽證中，因為鬱熱的表邪未解，所以隨經脈而行的瘀熱內結於膀胱，因而出現如狂、發狂的證候。這裡沒有瘀熱，所以只是喜忘罷了。《素問·調經論》說：「血氣未並，五臟安定，血並於下，氣並於上，亂而喜忘。」就是這種情況。大便雖然硬，但排出反而容易，是因為氣分沒有熱，所以不乾燥，況且血是濡潤之物，所以滑利而容易排出。糞便都是由瘀血形成的，所以檢驗其顏色必定是黑的，適宜用抵當湯攻下。

病人沒有表證和裡證，發熱七八天，雖然脈象浮數，仍可以攻下。假使已經攻下，脈數仍然不解，邪熱與胃氣相合則能消化穀物而容易飢餓，到了六七天不大便的，是有瘀血，適宜用抵當湯。上面四句，是引發可疑證候的開端；從「假令」以下，才進一步推求可疑證候的實質，以顯示臨證不易，應當詳細審慎而不可疏忽。「無表裡證」是說不惡寒而只是發熱，則邪氣不在太陽之表；只是發熱而沒有潮熱譫語，則邪氣又不在陽明之裡。既無表裡證又發熱，這個證候已經屬於可疑，那些熱邪自有它留滯蓄積的地方。脈浮數是邪熱在表，但是發熱到七八天，估計邪熱已經進入陽明，也就是所謂「身熱不惡寒，反惡熱」的證候。所以脈雖浮數，似乎有表證未除，也是可以攻下的證候。攻下之後胃中的熱就去除，脈數可以解除。假使已經攻下之後而脈數仍然不解，這是邪氣不在胃，與氣分無關，而在陰分血分了。如果邪熱在胃，那麼熱傷氣分，不但外來的熱不能消化穀物，而且會有潮熱、譫語、腹滿、煩躁等證候，怎麼會消化穀物而容易飢餓呢？或者邪氣不在胃，只是虛而無熱，那麼胃氣應當平和，也不至於消化穀物而容易飢餓。這是因為熱在血分，雖然不在胃，但人體的營衛氣血互相交錯循環，灌注於一身內外。雖然胃是空虛無邪的，但胃中的虛陽與血分的熱邪合併，就能消化穀物而容易飢餓，所以說「合熱則消穀善飢」。熱邪留著的地方雖然不同，但熏蒸之氣是共同承受的。之前發熱已經七八天，血液受到煎熬逼迫，已經向內溢漏。《靈樞·百病始生篇》說：「陰絡傷則血內溢，內溢則後血。」就是這個道理。從那以後又有六七天不大便，則離經之血瘀積停滯而不運行，所以適宜用抵當湯攻下。

如果脈數不解，而且下利不止，必定會協同熱邪而便膿血。

是說如果已經攻下而脈數不解，邪熱已經損傷陰血，而中氣已經虛弱，腸胃不固，既不能消化穀物而容易飢餓，又不能六七天不大便，於是因為攻下後的虛弱，熱邪趁勢向下走竄，導致下利不止，必定會因為虛而協同熱邪，使離經之血溢入迴腸，隨即隨著下利而便出膿血。就像厥陰經的「厥少熱多，而熱不除者，必便膿血」；「下利脈浮數者，必圊膿血」。何況陽明是兩陽合明之經呢？以此推論，無論陰經陽經，只要陰陽之氣偏勝偏虛，就可以發病，沒有經絡的固定劃分。