正陽陽明證治第十二（3）

此承接上文，說的是用下法之後腹部脹滿仍不減退，雖然有時稍微減輕，但不足以稱作減輕。這是因為胃中的邪食過於堅實，沒有被攻下之藥所攻下。應當再用下法，適合用大承氣湯。然而也有用下法後脈象和症狀沒有絲毫減輕的，這是死證。

傷寒六七日，眼睛看東西不清楚，眼珠不靈活，沒有表證和裡證，大便困難，身體微熱，這是實證。應當急用下法，適合用大承氣湯。六七日，是邪氣在裡的時候。不了了，是看東西不能明白清楚。睛，是眼瞳。睛不和，是精神不能貫注，所以視物不明。外表既沒有發熱惡寒的表證，內部又沒有譫語腹滿等裡邪，而且不是不大便，而是說大便困難，又不是發大熱而身體只是微熱，病情似乎不很急迫。然而目中不了了，是邪熱隱伏在裡而耗竭津液。經書說：五臟六腑的精氣，都上注於眼睛。熱邪在內煎熬，津液枯燥，則精神不能上注於眼睛，所以目中不了了、睛不和。這終究是邪熱內實於裡。應當急下，以救陰液，適合用大承氣湯。實證則譫語，虛證則鄭聲。鄭聲，是重複的話。

譫語，是胡言亂語。鄭聲，是鄭重重複的聲音。邪熱內實，則神昏顛倒，言詞錯亂，所以語無倫次。正氣內虛，神思雖然昏沉，但不能胡言亂語，只是模糊地發出重複的聲音罷了。有人說：虛則氣少輕微，應該語言無力，怎麼能說重複的話呢？回答說：正氣虛，所以聲音深沉；邪氣實，所以鄭聲重語。雖然說虛則鄭聲，實際上是正虛邪實所導致的。如果只是虛而無邪，也不會產生鄭聲。

以往把「重」字讀作平聲，恐怕是錯誤的。王肯堂說：只是一句話而頻繁地重複說。因為神有餘則能隨機應變而亂語，神不足則沒有應變能力而只守住一個聲音。這種說法雖然也有重疊的意思，但其道理頗為通順。直視、譫語，加上氣喘脹滿的則死，下利的也死。

譫語雖然不是死證，但直視則心神不能安守而精氣耗竭，目系不能轉動而肝將絕。以直視譫語再加上喘滿，喘則膻中迫促而氣不相接，滿則傳化不通而胃氣絕，所以死。《五臟別論》說：魄門也是五臟的使役。《脈要精微論》說：倉廩不藏，是門戶不能約束。能守則生，失守則死。因為直視譫語，如果下利則中氣不能固守而脾已絕。腎主二陰，下利則真氣不能攝納而下焦脫，這就是所謂門戶不能約束，失守者死。

陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹的，身體必定發黃。這是說明發黃的原因，都是因為無汗和小便不利所導致的。邪氣進入陽明經，本來應當身體發熱汗自出，等到進入陽明腑，也必定潮熱自汗。如果無汗，則邪氣不能向外發泄而熱鬱於內；小便不利，則水不能向下排泄而濕停於裡。濕氣鬱熱，瘀熱在胃，不能發泄，所以心中懊憹，就知道必定會發黃。黃色，是中央脾土的顏色。胃是脾之腑，脾是胃之臟，脾胃以膜相連而為一合。胃實鬱蒸，所以脾病而顯現黃色。脾本來厭惡濕，何況濕熱並鬱呢？

陽明病，面色通紅，不可用攻下法，否則必定發熱、發黃色、小便不利。

這是說表邪未解，誤用下法而導致發黃。面合赤色，成無己注釋說「合」是通的意思，陽明病面色通紅，是熱在經脈。方有執說「合」是應的意思，面色應該赤色，攻下則亡津液。他的說法不對，應當以成無己的說法為是。因為陽明經位於身體前面，其脈起於鼻之交頞中。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》說：諸陽之會，都在面部。邪氣侵襲人體，正當乘虛之時，以及新近用力，或飲食汗出，腠理開而中於邪，中於面部，則下走陽明。所以熱在陽明經，都表現在面部，因此面色通紅。此時邪氣正在經脈，尚未入里，不可攻下。攻下則胃虛邪陷，熱鬱於裡。之所以必定發熱色黃，是因為小便不利，濕與熱並，鬱蒸於裡所致。如果小便通利，必定不會發黃。

陽明病，發熱汗出的，這是熱邪向外發越，不會發黃。但若只有頭部出汗，身體無汗，汗出到脖子為止，小便不利，口渴飲水漿的，這是瘀熱在裡，身體必定發黃，用茵陳蒿湯主治。

這裡又詳細說明發黃與不發黃，都由汗的有無、小便的通利與否來決定，以反覆互相說明前面的含義。

然而這一條又應當與太陽中風脈浮動數的末段證候參看。意思是邪氣雖然在太陽，誤下則邪陷入裡，濕熱即可入胃鬱蒸而發黃，並非有陽明、太陽的區別。說邪在陽明而發熱汗出，是它的本證。如果這樣，是熱邪已經隨汗發越於外，雖然或許有其他證候，但一定不會發黃。如果只有頭部出汗，身體無汗，汗出到脖子為止，這是陽邪獨盛於上；身無汗，則熱邪不得外泄；劑頸而還，是三陽經絡都上至頭，三陰經絡都至頸而還，足見邪熱固閉，陰陽分離，營衛不行，腠理不通。邪熱熾盛而三焦不運，氣化不行，所以小便不利，水濕不得下瀉。而且胃熱枯燥而口渴飲水漿，則水濕又從上而入。其濕熱鬱蒸，瘀蓄在裡，所以身體必定發黃。其濕熱之邪，應當趕快驅逐，所以用茵陳蒿湯主治。茵陳蒿湯方

茵陳蒿六兩，梔子十四枚，大黃二兩。

以上三味藥，用水一斗，先煮茵陳，減去六升，放入另外兩味藥，煮取三升，去渣，分三次溫服。小便應當通利，尿如皂角汁的形狀，顏色正紅。過一夜腹部減輕，黃色從小便排出。

茵陳性雖微寒，但能治療濕熱黃疸，以及傷寒滯熱、全身發黃、小便不利。梔子苦寒，瀉三焦火，除胃熱時疾黃病，通小便，解除消渴、心煩、懊憹、鬱熱結氣，更能入血分。大黃苦寒下泄，驅逐邪熱，通暢腸胃。三者都能祛除濕熱，去除鬱滯，所以是陽明發黃的首選方劑。

陽明病，被火攻，額上微微出汗，小便不利的，必定發黃。

這是說陽明無汗，而用火劫之，反而增加火邪，導致小便不利而發黃。陽明被火，就是太陽中風以火劫汗之類。因為中風的陽邪被火，也是兩陽相熏灼。如果能夠全身出汗，則熱邪發越而不會發黃。現在說額上微汗，則周身無汗可知。再加上小便不利，則濕氣又不能下泄，這與上文「但頭汗出，身無汗，劑頸而還」的證候相同，而又增加了火邪。所以必定濕熱壅滯，鬱蒸而發黃。

傷寒七八日，身體發黃像橘子色，小便不利，腹部微滿的，用茵陳蒿湯主治。

這是說陽明發黃的顏色，形狀與陰黃如煙熏的不同。傷寒到七八日，邪氣入里已深。身黃如橘子色，是濕熱之邪在胃，只傷陽分，所以發陽黃。小便不利，則水濕內蓄，邪食壅滯而腹部微滿。因為濕熱實於胃，所以用茵陳蒿湯主治。傷寒身黃發熱的，用梔子柏皮湯主治。