太陽陽明證治第十一（3）

口苦咽乾，腹部脹滿，輕微氣喘，就是上文所說的咽乾口苦、腹滿而喘。脈象浮而緊，也與上一條的意義相同。上一條發熱出汗，不惡寒反而惡熱，邪氣進入陽明已經很深，但因為經脈之邪未解，所以不可用下法。這一條還有發熱惡寒，就知道太陽經的邪氣也尚未解除。怎麼可以用下法呢？如果過早使用下法，就會導致胃氣空虛，表邪內陷而腹部更加脹滿，陽氣虛損，三焦功能失常，氣化不行，津液不能流通，就會小便困難了。

陽明中風，脈象弦浮大而氣短，整個腹部脹滿，脅下及心窩部疼痛，長時間按壓時，氣機不通暢。鼻乾沒有汗，嗜睡，全身及面目都發黃，小便困難，有潮熱，時時呃逆，耳前後腫脹。針刺後稍微好轉，但體表症狀仍未解除。病程超過十天，脈象仍然浮的，給予小柴胡湯。脈象只是浮而沒有其他症狀的，給予麻黃湯。如果沒有小便、腹部脹滿更甚並且加上呃逆的，是不治之症。

脈弦，這是少陽風木之邪。浮為風邪在表，大為陽明熱邪在裡。腹滿是陽明裡證。腹都滿，是說整個腹部都脹滿。脹滿嚴重則氣機不通，所以氣短。脅下及心痛，就是少陽篇所說的胸脅滿痛。少陽之脈會合於缺盆，下行胸中，穿過膈肌，絡肝屬膽，循行脅裡，所以脅下及心胸之間都疼痛。久按之氣不通，是說不按時已經氣短，如果長時間按壓，則氣更加不通，這是形容邪氣充斥。鼻乾，陽明經脈絡於鼻。邪入陽明，按理應當多汗，但無汗，則陽明經邪更加不得宣泄。嗜臥是陽明裡邪，因為邪在陽明之表則不得臥，邪在陽明之裡則嗜臥。全身及面目都發黃，是因為無汗泄熱，熱邪不能發越，而陽明瘀熱在裡所致。小便困難，是因為邪熱閉塞，三焦功能失常，氣化不行。如果小便通利，就不能發黃了。潮熱是陽明裡實。時時呃逆，是邪熱傷胃，胃氣不通，氣逆而作呃逆。耳前後腫脹，雖然三陽經脈都到耳，陽明經脈已見前第十二條，但少陽經脈起於目銳眥，上抵頭角，下耳後，其支者從耳後入耳中，出走耳前，風熱上壅，所以前後都腫。針刺後稍微好轉，是因為刺少陽陽明之絡，熱邪暫泄，經氣稍通，所以腫處小瘥。裡證如此深重，則外證也應該可以消除了。如果外證仍未解除，是邪氣未盡入裡。病情至此，其脈應當不浮。既然有外證未解，病程超過十天，而脈象仍然見浮，則是陽明裡邪有向外復出的機會，重新回到少陽經，所以給予小柴胡湯和解，以引出其半表半裡之邪。如果脈象只是浮，浮為邪氣在表，而且從前的諸多餘症全部沒有，則是邪氣全部還表，重新出到太陽營衛之間。治療不難，一汗而愈，所以給予麻黃湯。然而治療中風卻用麻黃湯，是因為邪氣重大深入，導致腹滿發黃、潮熱、不得汗、小便難等劇烈證候，不再是桂枝湯可以喝粥發汗解除的證候了。況且陽明本應多汗，現在無汗而脈浮，所以用麻黃湯發其汗，正如經所說「開腠理，致津液，通氣」。如果邪氣不復外出而鬱結在裡，則大氣不能升降，津液不能流行，而三焦氣化斷絕，所以無尿。中氣閉塞而腹滿更甚，胃陽敗絕而加上呃逆，這是必死不治之證，所以沒有治法。太陽陽明者，就是脾約。

太陽陽明，是說病在太陽，不論中風或傷寒，因為誤治或失治而傳入陽明，或者已經傳入陽明而太陽證候尚未解除的。如果發汗、攻下、利小便，導致津液喪失而胃中乾燥，大便困難的，就成為脾約。脾約是針對胃中的津液而言，胃沒有津液，脾氣無以轉輸，所以像窮困約束而不能舒展。〈經脈別論〉說：「飲入於胃，遊溢津氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」〈陽明脈解〉說：「脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水穀氣，氣日以衰。」因為水穀入胃，脾主為胃行其津液，散精四布，以滋養灌溉全身內外。如果汗、吐、下及利小便，耗竭胃中的精液，使脾氣沒有精氣可散，斷絕上下轉輸，而成為堆積的吝嗇，所以稱為「約」。所謂脾約，並非只有下文所說的「浮澀相搏」才叫做脾約。歷來注家，只看見此條中有「其脾為約」的句子，都認為這就是脾約，而其他沒有此句的，就不明白了。不知道凡是太陽陽明證，不論中風傷寒，因誤吐、誤汗、誤下，以及利小便，導致胃中津枯而大便困難的，都叫做脾約，並非只有麻仁丸一條而已。所以成無己注說：「如論中太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，即是太陽陽明脾約病也。」由此看來，可知正陽陽明是熱邪宿垢實滿於胃，所以說胃實而有盪滌的方劑；太陽陽明是因為胃中津液枯燥，脾氣無精可散，腸胃枯澀，所以說脾約，因此只有和胃潤燥的方法。詳細意義在下文「其脾為約」句下的辨誤中，此處不多贅述。只要看胃實與脾約二義，一個責之於脾，一個責之於胃，命名立義，涇渭分明，難道可以混為一談嗎？

太陽病，寸脈緩、關脈浮、尺脈弱。病人發熱出汗，又惡寒，不嘔吐，只是心下痞滿，這是因為醫生誤用下法所致。如果沒有誤下，病人不惡寒而口渴，這是轉屬陽明。如果小便次數多，大便必然硬結，即使十天不大便，也沒有什麼痛苦。口渴想喝水，要少少給他喝，並按照方法救治。口渴的，適宜用五苓散。

緩、浮、弱，都是說脈象虛弱。寸部為氣口，脈緩則胃氣虛；關部主中焦，脈浮無力則是脾土虛弱；尺部為命門，脈弱則真陽衰弱。這些都是誤下所致，是下文所述醫生誤下之事的依據。發熱出汗又惡寒，是太陽中風的表證還沒有解除。不嘔吐，則邪未入少陽；而且胸為太陽所主，不嘔吐則邪不在胸中，因為邪氣內陷，所以只是心下痞滿。這些都是因為表邪未解時，被醫生誤下所致。如果沒有經過誤下，就不會有邪陷的變化。病人不惡寒而口渴，這是太陽之邪轉屬陽明。如果再加上小便次數多，則津液下滲，所以知道大便必然硬結。然而因為小便數，又知道裡無大熱，不過是因為出汗和小便數，導致津液枯燥而成為脾約罷了。裡無熱邪，只有宿食，即使十天不大便，也沒有什麼痛苦。如果口渴想喝水，這是胃中津液少，不是胃熱，應當少少給他喝，以滋潤乾燥，喝多了恐怕沒有熱來消化它。「但以法救之」這句話，包含範圍很廣，不是單一方法，如同壞病所說的「隨證治之」「以法治之」的意思。如果不大便，就用小承氣湯和胃；如果津液虛竭，就用白虎加人參湯救津液之類，都是救治方法，應當根據情況來決定。口渴用五苓散，說「宜」而不說「主之」，意思是可用則宜用。比如說假如既不是陽明熱實之證，口渴想喝水而水不能止渴，就不是胃熱。如同太陽上篇所說：大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，想喝水的人，少少給他喝，胃和則愈。如果喝水不止，應當仍然是太陽之邪內犯膀胱，下焦氣化不行，不能蒸騰氣液上升為津液，所以口渴，因此宜用五苓散。

陽明病，本來就有自汗，醫生又再次發汗，病雖然已好，但還有些微煩、精神不爽利的，這是因為大便必然硬結的緣故。因為津液喪失，胃中乾燥，所以導致大便硬。應當問他小便每天幾次。如果原來小便每天三四次，現在每天只有兩次，就知道大便不久就會排出。現在因為小便次數減少，津液應當還流入胃中，所以知道不久必定會大便。

這是說明脾約本來是因為津液枯竭，不是熱邪燥結可比，不可輕易攻下，以免更傷元氣。病在陽明，本來就有自汗，醫生又再次發汗，病雖然已好，但還有些微煩悶，語言神志好像有點不清楚的，這是因為體內大便必然硬結的緣故。沒有別的原因，都是因為出汗過多，體內沒有津液，胃中乾燥，於是成為脾約，所以使大便硬結。然而不要輕易攻下，應當問他小便每天幾次。如果原來小便每天三四次，現在每天只有兩次，就知道大便不久就會排出。為什麼呢？現在小便次數比之前少了一半，這是下焦之氣能夠蒸騰上行，津液應當還流入胃中，能夠自行滋潤乾燥，所以知道不久必定會自然排便。

陽明病，自汗出，如果發汗後小便仍然自利，這是津液在體內枯竭。雖然大便硬，也不可用攻下法，應當等病人自己想大便時，適宜用蜜煎導法來通便。像土瓜根以及大豬膽汁，都可以作為導藥。

這是說陽明病已經自汗出，如果又發其汗，小便又自利，這是滲泄到了極點，使胃中的津液內竭。然而大便雖然硬，但小便自利，就知道裡無熱邪，不可攻下。應當等病人自己想大便而不得時，適宜用蜜煎法導而通之。像土瓜根以及大豬膽汁，都可以潤導。蜜煎導法

白蜜七合。單一味放入銅鍋中，用微火煎到老的程度，試著冷了就會變硬，不要煎焦。加入少許豬牙皂角末，趁熱時用手捻成條狀，使頭部尖、根部凹陷，長一寸半的共三枚。等冷卻變硬後，蘸少許油，納入肛門中。接著以尖頭頂著凹陷處進入。三枚用完後，用布墊著手指抵住固定。如果馬上想大便，不要輕易放手，等先進入的已經融化，大便很急，有旁流物出來時，才放手，隨大便一起排出。豬膽導法

取一個極大的豬膽，用一根長三寸多的蘆管，將其疏通，一頭磨光，以便插入肛門。用尖刀刺開膽口，將蘆管插入膽中，用線紮緊管口，抹上油，捻入肛門，將蘆管插盡。外面用布墊手，用力擠壓，則膽汁全部進入，然後去掉。過一會兒，大便就會排出。

陽明病，病人出汗多，因為津液外出，胃中乾燥，大便必然硬結。硬結就會出現譫語，用小承氣湯主治。如果服一次後譫語停止，就不要再服了。

這一條雖然沒有小便自利的津液下走，但是汗多導致津液枯竭，是一樣的。所以胃中乾燥，大便必然硬結而成為脾約。到了硬結就會譫語，比以前不同。以前大便雖然硬，都沒有譫語，唯獨這裡有譫語，是因為胃中稍微有熱邪。導法只能進入肛門，不經過胃中而下，不能驅除熱邪，所以用小承氣湯來和胃。所以一旦服藥後譫語停止，就禁止說不要再服了。因為只是稍微有些實熱，不需要峻下，所以中病即止，恐怕再服會再次損傷津液，損壞元氣，所以叮囑戒慎如此。

發汗太多，如果再重複發汗，就會亡失陽氣。出現譫語而脈搏短促的，會死；脈搏自然和緩的，不會死。