心下痞證治第四（5）

太陽病，醫生用發汗法，於是出現發熱惡寒，接著又用下法，導致心下痞塞。表裡都虛，陰陽氣都竭盡。沒有陽氣則陰邪獨盛，又加上燒針，因而胸中煩躁，面色青黃，皮膚跳動的難治。現在面色微黃，手足溫暖的容易痊癒。

太陽中風，本來已經有頭項強痛、發熱惡寒而汗出了。醫生不了解而用發汗法。所謂發汗，不是誤用麻黃湯，就是違反了「汗出如水流漓」的禁忌。病因此沒有解除，仍然發熱惡寒。醫生又以為邪氣沒有解除，而再用下法，導致邪氣趁虛入裡，痞塞在心下。因為汗法和下法都錯誤，於是表裡都虛了。誤汗則衛外的真陽已經消亡，誤下則內守的真陰也枯竭，所以說陰陽氣並竭。既然說陰陽氣並竭，卻又說「無陽則陰獨」，這是為什麼？前面所說的並竭的陰陽，是人身的真氣；這裡所說的無陽，是指胃中的陽氣空虛；陰獨，是指只有陰邪痞塞在裡。意思是誤下之後，胃中的陽氣空虛，只有陰氣痞塞。醫生又不知道，再用燒針來逼汗。火氣從外進入而內攻，虛陽浮散將要斷絕，所以胸中煩躁。陽氣既然沒有，陰邪獨盛，所以青黃的顏色出現在臉上。膚瞤，是肌膚跳動，就是前面誤汗亡陽時身體跳動、振振欲擗地的那種跳動。肌膚跳動，青黃顏色同時出現，陽氣敗竭，是死亡的徵象。《素問·五臟生成篇》說：顏色出現像草茲那樣的青色會死，像枳實那樣的黃色會死。所以說難治。顏色微黃，沒有出現陰寒敗死的青色，只有微黃的顏色。生成篇又說：黃色像蟹腹那樣的會活。《靈樞·終始篇》說：陰接受氣於五臟，陽接受氣於四肢。《素問·陽明脈解》說：四肢是諸陽的根本，陽氣旺盛則四肢充實。現在手足溫暖，就知道陽氣還沒有敗亡。溫經復陽的治療，還可以施行。所以說容易治療。

太陽與少陽並病，頭項強痛，或者眩暈昏冒，有時像結胸，心下痞硬的，應當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。小心不可發汗，發汗就會譫語。脈弦，經過五六天，譫語不止，應當刺期門。

太陽少陽並病，心下硬，頸項強而眩暈的，應當刺大椎、肺俞、肝俞。小心不要用下法。

以上兩條，解釋見於並病條下。因為屬於心下痞硬，所以也重複附在這裡。

陽明病，心下硬滿的，不可用攻下法。攻下之後如果腹瀉不止的會死，腹瀉停止的會痊癒。

太陽病，寸脈緩、關脈浮、尺脈弱。病人發熱汗出，又惡寒不嘔，只有心下痞的，這是因為醫生用了下法。如果沒有用下法的，病人不惡寒而口渴的，這是轉屬陽明。小便次數多的，大便必定硬，十天不排便也沒有什麼痛苦。口渴想喝水，少少給他喝，用適當的方法救治。口渴的適合用五苓散。

解釋見於陽明篇中。因為也屬於心下痞硬，附在這裡以便查閱。

傷寒經過催吐、瀉下之後又發汗，虛煩，脈搏很微弱。八九天後心下痞硬，脅下疼痛，氣上衝咽喉，眩暈昏冒，經脈跳動不安的，時間久了會形成痿證。

這一條應當在少陽篇中，因為屬於心下痞硬，所以也附入此篇。說傷寒已經用了吐法和下法，然後又發汗，這是汗下顛倒，邪氣已經內陷，內外都虛，元陽乏竭，虛火上炎，所以產生虛煩而脈搏非常微細。到了八九天還沒有治療，陰邪得以趁胃中陽氣虛弱，而痞硬在心下。氣滯不能流行，所以牽引到脅下而痛。氣上衝咽喉而眩暈昏冒，是陽虛而陰氣上逆。《靈樞·經脈篇》說：足少陽經脈，起於目銳眥，它的支別從銳眥分出，下大迎，合於少陽，下頸合缺盆，下入胸中，貫膈絡肝屬膽，循脅裡，出氣街。所以病人咽乾目眩，胸脅苦滿，脅下痞硬。足厥陰經脈，交於太陰之後，過陰器，抵少腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之後。肝膽受邪，陰氣上逆，所以氣衝咽喉。汗吐下後，虛陽上浮，所以目眩昏冒。《素問·生氣通天論》說：陽氣，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣隨之，於是產生大僂，陷脈為瘻。這是因為陽氣散亡，無法溫養經脈，所以惕然跳動。像這樣陰盛陽虛的證候，雖然或許僥倖不至於危險，但如果經久不愈，必定導致陽虛不治，筋鬆弛、骨痿弱而成為廢疾了。

病像桂枝湯證，但頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉而不能呼吸的，這是胸中有寒邪。應當用吐法，適合用瓜蒂散。

這一條既不是中風，也不是傷寒，應當屬於風寒並感以及風溫的範圍。因為胸中痞硬，所以也附在這裡。桂枝證，是風邪在衛，發熱汗出惡風頭項強痛。因為像桂枝證的發熱汗出惡風，而頭不痛、項不強，就知道不是中風證了。但是只有寸脈微浮。寸脈是氣口脈，即《脈要精微論》所說的上附上，右外以候肺，內以候胸中；也就是《靈樞·禁服篇》所說的寸口主中、人迎主外的意思。所謂上附上，古人論脈從下而上，如同易卦從下而上，因為天地陽氣從下而上的緣故。從尺以上叫做附上，附上是關脈。寸在關上，所以叫做上附上。意思是寸口的外半部候肺，內半部候胸中。浮脈主風邪在表，浮脈雖然微，也有發熱汗出惡風。浮主上焦，所以邪在胸中。然而既然不是中風的邪氣入裡，而胸中痞硬，上衝咽喉不能呼吸，是因為胸中有寒邪的緣故。胸有寒邪，則陽氣不能宣通，津液不能流貫，導致痞硬，其氣不能下達，所以逆衝咽喉而不能呼吸。邪在上焦，順勢利導，應當從上而越，使用《內經》「高者因而越之」的方法，所以用瓜蒂散吐之，使邪從上越，則胸中氣自然和平了。然而《傷寒論》中吐證不一，其吐法也各自不同。例如太陽中暑，神熱疼重而脈微弱，這是夏月傷冷水，水行皮中，適合吐之。這也是吐胸中的寒邪水氣，使陽氣通行。又如少陽病頭痛發寒熱，脈緊不大，這是膈上有痰，適合吐之。這是胸膈有痰而吐之。宿食在上脘的應當吐之。這是因為宿食填塞而吐之。懊憹煩躁不得眠，未經汗下的叫做實煩，應當吐之。這是外邪鬱悶於胸中而吐之。病胸上諸實郁，鬱而痛不能食，想要人按之反而有涎唾，下利日十餘行，寸口脈微弦的，應當吐之。這是胸中或痰或食，或寒積，或鬱熱，各種實邪在上，濁氣痞塞，則下焦清陽不升，所以每天下利十餘行，按之而有涎唾，寸口脈弦，更加知道其實在上焦。《陰陽應象論》說：清氣在下，則生飧泄。所以即從上而越之。實邪既去，清陽得以升越，所以下利停止。因此李東垣說：《難經》云，上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死。這是飲食內傷，填塞胸中，食傷太陰，風木生髮之氣伏於下，宜用瓜蒂散吐之，則木得舒暢，天地交而萬物通。至於時行疫癘，斑疹溫邪，初感而噁心欲嘔，尤其應當探吐，則邪氣上越而發泄了。但是尺脈絕的，以及各種亡血家不宜使用。《明理論》說：梔子豉湯吐胸中虛煩客熱；瓜蒂散吐胸中痰食宿寒。由此看來，凡是一切有形無形的實邪在上而填郁胸膈的，都可以吐，不只是痰飲如此。這一條寒邪在膈，陽氣鬱塞，津液不流，精微不運，痰飲在所必有。無奈仲景只說寒而不說痰，注家偏要說痰而不說寒，不知有何證據。難道寒邪在胸，不需要吐嗎？又忽然另外立出痰病一門。我恐怕把虛靈變化的圓機，改為膠柱鼓瑟的死法了。可惜啊。瓜蒂散方：瓜蒂（一分，熬黃），赤小豆（一分）。

以上兩味藥，分別搗碎篩過，成為散劑後，混合在一起。取一錢匕，用香豉一合，以熱湯七合，煮成稀粥，去掉渣滓，取汁液和散藥，溫熱一次服下。不吐的人稍稍增加藥量，等到很快吐出就停止。各種失血虛弱的人不可給予。