中風證治第一（10）

在桂枝湯的方子裡，去掉芍藥這一味藥，其餘按照桂枝湯的方法。桂枝去芍藥加附子湯的方子，是在桂枝湯的方子裡，去掉芍藥，加上附子。

太陽病誤用下法之後，如果脈象促而不形成結胸，這是疾病將要解除的徵象。如果脈象浮，必定會形成結胸。脈象緊的，必定會咽喉疼痛。脈象弦的，必定會兩脅拘急不舒。脈象細數的，頭痛尚未停止。脈象沉緊的，必定會想嘔吐。脈象沉滑的，會伴有熱利的症狀。脈象浮滑的，會出現心下出血。

這一條詳細論述了誤下之後的脈象和證候，以窮盡其變化。可見病在太陽，絕對沒有可以攻下的道理。前一條脈促，因為喘和汗而知是陽邪上盛，所以用黃芩、黃連來清泄其熱。下一條同樣是脈促，因為胸滿而知是下後陽虛，表邪侵入客居於胸中，將要形成結胸，所以仍然用桂枝去芍藥來解散陽邪。這一條也是下後脈促，既不能向上盛而致喘汗，也不至於向內陷而形成結胸。脈雖然促，但陽分的邪氣已經不能為害，這是邪氣勢頭將要衰退，所以說是疾病將要解除。這是誤下中的僥倖情況。如果誤下之後，脈仍然浮的，可見表邪非常旺盛，不因下法而衰退，必定會趁著誤下導致的裡虛，陷入上焦清陽的部位而形成結胸了。如果下後脈見緊的，則是下後陽虛，裡寒已經很嚴重。膀胱是足太陽寒水之腑，足少陰腎是足太陽寒水之臟，所以太陽與少陰互為表裡而相合。誤下之後，陽虛陰盛，下焦的虛陽被少陰的陰寒所逼迫，循經上衝，必定會產生咽痛。為什麼呢？《靈樞·經脈篇》說：足少陰之脈，其直行支脈從腎上貫穿膈肌，進入肺中，沿著喉嚨，挾行於舌根。這個脈發生病變就會出現舌乾、咽喉腫、咽乾及疼痛等症狀。弦脈屬東方木氣，是肝膽的病脈。下後見到弦脈，就知道邪氣侵犯了少陽經了。《經脈篇》說：足少陽之脈，貫穿膈肌，絡於肝，屬於膽，沿著脅裡，出氣街。其病變則出現口苦、常常嘆氣、心脅疼痛、不能轉側。《素問·熱論》說：其脈沿著脅部絡於耳，所以胸脅痛而耳聾。因此知道邪氣進入少陽了。脈細數的，細則為虛，數則為熱。下後虛陽上奔，所以頭痛未止。如果脈見沉緊，則是下後陽虛，導致下焦陰邪上逆而嘔吐。沉脈主裡，沉主下焦；滑脈為陽動，滑主裡實。誤下導致裡虛，熱邪陷入，虛熱相合，中氣失守，水穀下趨，順著誤下的勢頭，必定會形成協熱下利。脈法說：浮脈主表，滑脈主痰食，似乎與血分無關。然而誤下裡虛，如果兩尺脈浮滑，則是邪熱下走，陰分受傷，所以必定會下血。

辨誤：尚論認為「脈浮」這一句，應當增加一個「促」字。那個「浮」字貫穿下面四句，意思是說浮而促、浮而緊、浮而弦、浮而細數才對。因為原文中省略了一個「促」字、三個「浮」字，後來的讀者於是迷惑不清。不知道從何處考證訂正？難道是另外見於其他版本嗎？或者不過是出於自己的臆測罷了？我恐怕仲景的文章反覆詳盡周密，還擔心後人不能領悟，難道會故意吝惜這三四個字而省略它們嗎？而且下文「浮滑」的「浮」字又不省略，這是為什麼呢？

太陽病，體表的證候還沒有解除，卻多次使用攻下法，於是導致協同熱邪而下利，腹瀉不止，心下痞塞硬滿，表證和裡證都沒有解除的，用桂枝人參湯主治。

體表的證候沒有解除，一次誤用下法已經足以導致變證，何況多次攻下呢？頻繁攻下，難道體內之氣不虛弱嗎？裡虛而邪熱內陷了。正氣既已虛弱，就不能驅邪外出；邪氣既已內陷，也不能自行外出還表。中氣虛弱而無法內守，邪熱內陷則勢必向下攻衝，因為虛弱而協同熱邪，所以腹瀉不止。協，是合、同的意思。意思是說只有熱而沒有虛，或只有虛而沒有邪，都不足以導致這種情況。熱邪挾虛，中氣不守，津液向下奔迫，順著誤下的趨勢，腹瀉於是無法停止，導致胃中陽氣虛弱耗竭，所以陰氣上逆，堅硬地結聚在胃中而形成痞硬。心下，是指胃居於心臟的下方。舊注都認為是正虛邪實來解釋。正虛自然不必說，邪實則是指熱邪實於裡了，難道反而會用人參、白朮、乾薑這類藥嗎？不知道證候雖然是協熱而下利，但胃又因為下利而陽虛。下利則熱邪向下走，陽虛則陰邪上逆，所以心下痞硬。在甘草瀉心湯的條文中，明確提到這不是結熱，只是因為胃中虛弱，客氣上逆，所以導致痞硬。因此下文有「心下痞，無陽則陰獨」的論述。這是誤下成痞的一貫道理。表不解，是指體表證候沒有解除而言；裡不解，是指協熱下利、心下痞硬而言。如果想要表裡兩解，那麼桂枝湯就不適用了，應當用桂枝人參湯主治。桂枝人參湯方如下。

桂枝四兩，甘草四兩，白朮三兩，人參二兩，乾薑三兩。

以上五味藥，用水九升，先煮其中四味藥，取五升，再加入桂枝，繼續煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，白天服兩次，夜間服一次。

用桂枝、甘草作為君藥，是因為桂枝用來解散衛分的陽邪——由於體表證候沒有解除的緣故；甘草用來緩解虛痞的堅硬結聚，拯救中土的崩陷，就像甘草瀉心湯的意義。臣藥用人參、白朮，是用來補正氣的虛弱，救治下利不止。然而脾胃的虛寒、中焦的痞結以及不止的下利，如果不用溫熱守中的乾薑作為佐藥，就不能建立奇功。之所以說桂枝而去芍藥，是因為桂枝湯中的芍藥，用於陰弱汗自出的情況，所以用它來收斂營氣、收攝陰液。誤汗的病人適宜使用，而誤下後表邪未解的病人，不可與人參同用。雖然名為桂枝人參湯，實際上是桂枝人參理中湯。因為它辛溫能夠解散外邪，溫補能夠守中消痞，所以是表裡兩解的方劑。

太陽病，經過兩三天，病人不能平躺，只能起來坐著，心下必定有結滯。脈象微弱的，這是本來就有寒邪在裡，反而用下法。如果瀉利停止，必定會形成結胸；如果瀉利沒有停止，第四天再次攻下，這樣就會形成協熱利。

兩三天時，表邪還沒有解除，將要入裡而尚未入裡的時候。不能平躺，只想起來，是邪氣擾動，坐臥不寧的狀態。像這樣，就知道邪氣已經在胸膈的陽位了。因為還沒有進入胃中，所以知道心下必定有結滯。必，是肯定的詞。本文雖然沒有講治法，但以道理推測，就是梔子豉湯一類的證候。如果這種證候而脈象微弱，說明其中氣本來屬於虛寒，尤其是不可以攻下的證候，反而用下法。如果瀉利隨著下法而停止，那麼陷入的邪氣不能趁勢向下走，必定會硬結在胸中。如果第三天攻下而瀉利沒有停止，第四天又再次攻下，那就已經是一誤再誤，難道不會導致中氣不守、胃氣下陷，因虛協熱而下利嗎？這就是為什麼要重重告誡的原因。前一條誤下而利下不止，所以因為虛寒而形成痞硬；這一條誤下利止，也因為虛寒而形成結胸。都屬於太陽未解的證候。一個是痞，一個是結，似乎有虛實的不同，然而脈微弱而本來有寒邪在裡，難道可以直接當作實熱來對待嗎？「協熱」二字，應當與前一條相差不遠。可見病發於陽的，也可以形成痞，也可以形成結，終究沒有固定的模式。只是應當以寒熱虛實為準則就可以了。

太陽病沒有解除，熱邪結聚在膀胱，病人好像發狂的樣子，如果血自行從下而出，出血之後病就會痊癒。如果體表證候沒有解除，還不可以攻下，應當先解除表證。表證解除之後，只有少腹部拘急結硬的，才可以攻下，適宜用桃核承氣湯。