中風證治第一（6）

脈象浮，應該用發汗法來解除病邪。如果使用火灸的方法，邪氣就沒有出路，反而因為火的熱力而加重。疾病會導致從腰部以下感到沉重而且麻木不仁，這稱為「火逆」。

脈象浮是風邪在體表的表現，應當用發汗法來治療，這才是正確的治法。但醫生反而用火灸來取汗，結果始終沒有出汗，邪氣就無法排出。陽熱之邪因為火的關係更加旺盛，鬱蒸的濕熱向下流注，所以從腰部以下必然會感到沉重而且麻木不仁。所謂「痹」，是指筋骨拘攣而不能屈伸，也就是《素問·生氣通天論》所說的「濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長」的意思。這也是因為火療而導致的變證，所以稱之為「火逆」。

太陽病，本來應當有惡寒發熱的症狀。現在出現自汗出，不惡寒發熱，並且關上脈象細數，這是因為醫生誤用吐法所造成的過失。如果是在發病一兩天時使用吐法，病人會感覺腹中飢餓，但口中不能進食；如果是在三四天時使用吐法，病人會不喜歡吃稀粥，反而想吃冷的食物，並且早晨吃下傍晚就吐出來，這都是因為醫生誤用吐法所導致的，這種情況屬於較輕的變證。太陽病本來應當惡寒發熱，現在自汗出而不惡寒，已經屬於陽明證的範疇。但陽明證應當是身體發熱、汗出、不惡寒反而惡熱，現在卻不發熱，而且關上脈象細數，這又不是陽明證的脈象了。之所以脈象與症狀不相符合，是因為醫生誤用吐法而導致的變證。太陽表證應當用發汗法治療，除非邪氣在胸中，否則怎麼能用吐法呢？如果妄用吐法，必然損傷胃氣。然而因為吐法而得出汗，其中也寓有發散之義，所以不惡寒發熱。脈細是虛，脈數是熱。誤吐之後，胃氣既已損傷，津液耗損，虛邪誤入陽明，胃脘的陽氣虛弱而躁動，所以脈象細數。所謂「關上」，是指右關脈而言，也就是《脈要精微論》所說的「附上」，右外以候胃，內以候脾。右關本來是用來候脾胃的，而「關上」則兼指氣口。怎麼知道它是指氣口呢？《五臟別論》說：「氣口為什麼獨為五臟之主？」回答說：「胃是水穀之海，六腑的大源。五味入口，藏於胃以養五臟之氣。氣口也屬於太陰經。所以五臟六腑的氣味，都出自於胃，而變化表現在氣口上。」這裡因為誤吐損傷了胃，所以知道「關上」兼指氣口而言。發病一兩天時，邪氣在太陽經，因為吐法而發散，所以惡寒發熱的表證都消失了。雖然誤傷了胃中的陽氣，但胃還沒有大損，所以腹中仍然感覺飢餓。然而陽氣已傷，胃中虛冷，所以口中不能進食。《陽明篇》開頭說：「能食者為中風，不能食者為中寒。」因為有陽氣就能夠接納和消化，沒有陽氣就不能消化和接納。發病三四天時，邪氣已經深入，與之前不同了。如果誤用吐法，損傷胃氣更加嚴重，胃氣虛冷，狀況如同陽明中寒而不能進食，所以不喜歡吃稀粥。而且胃陽虛弱而躁動，所以反而想吃冷的食物。等到冷食進入胃中，胃中虛冷不能消化，早晨陽氣旺盛時還能接納，傍晚陰氣盛時就脹滿，所以上逆而吐出。這雖然是因為誤吐導致的變證，但表邪已經解除，沒有內陷的憂患，不過應當溫中和胃罷了。這是變證中較輕微的，比不上誤汗、誤下、火劫等變證那麼嚴重。這一條應當與下文誤汗變逆第五條中「病人脈數，數為熱」那一節互相參看。這裡是因為誤吐傷胃，陽氣衰微，陽虛導致脈數，不能消化食物而吐；那裡是因為誤汗導致陽虛胃冷，客熱不能消化食物而吐。

太陽病，用了吐法。但太陽病本來應當惡寒，現在反而不再惡寒，而且不想穿衣服，這是因為吐法導致的內煩。這裡再次說明誤吐的變證，是為了反覆申明上一條的意義。也就是說，太陽表證本來應當惡寒，現在反而不惡寒，而且不想靠近衣服，這恰好類似陽明證所說的「不惡寒反惡熱」。之所以會這樣，是因為吐法之後體表的邪氣雖然去除，但胃氣虛損，體內虛弱的陽氣原本屬於陽明的虛邪，因而產生煩躁的緣故。

太陽病，發汗之後，出了很多汗，導致胃中乾燥，煩躁不安無法入睡，想要喝水的，可以少量地給他喝水，讓胃氣調和就會痊癒。如果脈象浮、小便不順暢、微微發熱而且口渴想喝水（消渴），就用五苓散來主治。

這一條應當分為兩段來解釋。「發汗後大汗出」這兩句，是整條誤汗的總綱領。從「胃中乾」到「胃氣和則愈」，是誤汗之後虛邪侵犯胃部，所以不需要特別治療，只要喝水讓胃氣調和就會痊癒。從「脈浮小便不利」到「五苓散主之」，是邪氣未曾侵犯胃部，而是因為太陽經的邪氣，經過誤汗而侵犯了太陽腑，膀胱受病，所以用五苓散來主治。也就是說，太陽中風應當用桂枝湯，取微微出汗來解除病邪，這才是正確的治法。這裡說「發汗」，就不是解肌了。又說「大汗出」，不是誤用了麻黃湯，就是犯了「如水流漓」的禁忌。大汗出之後胃中的津液乾枯，導致乾燥發熱而煩躁，無法入睡，經書上說：「胃不和則臥不安」。胃中乾燥而煩躁，所以想要喝水。說「少少與之」，是擔心大汗出之後，胃中的陽氣已經虛弱，不能消化水液而導致水逆。如果喝水之後，津液回復，氣機恢復，胃氣調和就會痊癒。如果大汗出之後，脈象浮而小便不順暢，那就不是進入胃部的虛邪了。脈象浮本來是風邪在表，這裡已經發汗而且出了大汗，難道表邪還沒有解除嗎？所謂脈浮，是因為誤汗導致陽氣亡失，真陽失守，虛火上浮，所以脈象出現浮。陽氣亡失則命門無火，下焦沒有氣化的功能，所以小便不順暢。虛陽浮越於上，所以微微發熱並且口渴（消渴）。消渴是指喝水沒有節制。陽虛則下焦無火，氣化不行，沒有蒸騰的作用，那麼下焦的氣化不能上升，上焦就沒有津液的滋潤，這與厥陰篇第一條的消渴相似。所以用五苓散中的肉桂，來幫助下焦腎臟蒸騰的氣機；用四苓（茯苓、豬苓、澤瀉、白朮）來充沛上焦肺臟氣化的功能。這樣三焦就能正常運化，升降有序，津液回復，小便通暢而痊癒。這一條應當與中篇「發汗已，脈浮數煩渴」條互相參看。

辨誤：成無己的注釋認為脈浮是表邪未解，這當然是不懂的人的謬解。而《尚論篇》也採用了方有執「脈轉單浮為邪還表，五苓散導濕滋乾」等說法，把它們串聯起來講，說脈象出現單浮，是邪氣返回體表，脈浮本來應當用桂枝湯，為什麼改用五苓散呢？因為熱邪遇到水，雖然不能完全解除，但勢必會減弱大半，邪氣既然返回體表，其熱也微弱，加上小便不順暢，形成消渴的症狀，那麼腑熱已經完全具備，所以不從單純解表而從表裡雙解。凡是喝水多而小便少的，稱為消渴。裡熱熾盛，怎麼可以再用桂枝的熱性？所以導濕、滋乾、清熱，只有五苓散有全面的功效。我私下認為，既然已經出了大汗，哪裡還有表邪存在的道理？既然說形成了消渴，腑熱完全具備，邪氣已經進入腑中，怎麼還有返回體表的時機？而且說消渴的裡熱熾盛，因為桂枝的熱性而害怕不敢再用，那麼五苓散中的肉桂，難道就能滋乾清熱嗎？如果認為桂枝湯是單純解表，五苓散是表裡雙解，那是誤認五苓散中的桂是桂枝了。不知道五苓散方中，原本說是「桂去粗皮半兩」，桂枝湯固然是為解表而設，但五苓散中的桂，難道也能解表嗎？假使五苓散中也確實用桂枝，

那麼為什麼偏偏認為桂枝湯中的桂枝是熱性的而不可再用，卻認為五苓散中的桂枝是滋乾清熱的呢？像這樣，難怪在《太陽中篇》「傷寒發汗已，脈浮數煩渴」條下，五苓散的注釋中，會有「術用蒼，桂用枝」的錯誤說法，實在令人感嘆啊！詳細的義理在五苓散方論中，此處不再多說。

太陽病，發汗之後，汗出不止（漏汗），病人怕風，小便困難，四肢輕微拘急、難以屈伸的，用桂枝加附子湯主治。

太陽中風，本來衛氣不和而毛孔不閉，營陰虛弱而不能內守，所以陽氣浮越而發熱，陰氣虛弱而汗自出。而又誤發其汗，以至於衛陽更加渙散而不能固護體表，營陰更加虛弱而汗出不止。這樣一來，不僅疾病不能解除，反而會產生亡陽的變證。怕風是因為陽虛而產生外寒，並非《尚論篇》所說的被風邪侵襲。因為衛陽不密，腠理空疏，不能承受風寒，即使沒有風也感到畏懼。小便困難，也不是因為津液外泄而不能下滲。因為衛外的陽氣，就是下焦真陽所升發出來的。汗出不止而陽氣在外散失，那麼真陽在內敗泄，命門無火，三焦不能運化，氣化不行，所以膀胱的水道不通利。四肢輕微拘急而難以屈伸，是因為《素問·陽明脈解》說：「四肢為諸陽之本」，《靈樞·終始篇》說：「陽受氣於四肢，陰受氣於五臟」，《邪客篇》說：「衛氣者，出其悍氣之慓疾，而行於四末分肉皮膚之間而不休者也」。這是因為誤汗亡陽，導致陽氣不能充養四肢的緣故。《生氣通天論》說：「陽氣者，精則養神，柔則養筋。」沒有陽氣則筋脈寒冷而拘攣，所以輕微拘急而難以屈伸。像這樣的情況，是犯了誤汗亡陽的逆證，應當隨證治療，而桂枝湯已經不適合使用了。所以用桂枝加附子湯來主治。桂枝加附子湯方

在桂枝湯原方內，加入附子一枚，炮製後去皮，破成八片，其餘依照桂枝湯原來的方法（煎服）。

這個方劑是在桂枝湯全方之內加入附子，所以多了一個「加」字。而《傷寒論》中「傷寒八九日，風濕相搏」條下的桂枝附子湯，已經去掉了芍藥，不是桂枝湯的全方，而是另一個方劑，所以沒有「加」字。

太陽病，發汗之後，汗出而病未解除，病人仍然發熱，心下悸動，頭暈眼花，身體肌肉跳動，身體顫抖想要跌倒的，用真武湯主治。