中風證治第一（4）

中風發熱。六七日不解而煩。有表裡證。渴欲飲水。水入即吐者。名曰水逆。五苓散主之。

這是因為沒有及早解肌，拖延日久而不解，導致邪氣入裡而變逆。六七日，是經氣當盡解除的時候，仍不解而煩，是因為沒有用桂枝湯發汗解表，風邪不得外泄，表邪仍在，所以仍然發熱而不解。日子已經很多，不解的表邪透漏入裡，已經在胸膈之間，所以作煩悶。《靈樞·五亂篇》說：「清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行，清濁相干，亂於胸中，是為大悗。」所以氣亂於心，則煩心。外熱裡煩，所以說有表裡證。渴欲飲水，是邪入胸膈，熱在上焦。水入則吐，是邪未入胃，裡無熱邪。上熱所以渴欲飲水，裡寒所以雖然水入而不受，成為寒格之證，所以叫做水逆。病在太陽而渴，是膀胱的氣化不行，不是胃熱而渴。李東垣以渴為膀胱經本病，為何？因為太陽是膀胱的經脈，膀胱是津液所藏之處，水濕的道路。然而必須藉助命門的真陽，化三焦的運用，蒸騰其水濕之氣，上行而為涕唾，則不渴。《靈樞·決氣篇》所謂「上焦開發，蒸五穀味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉」就是這樣。下焦則蒸動其水濕的濁氣，滲入膀胱而為小便。《靈樞·衛生會篇》說：「下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入。」所以《蘭靈秘典》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」就是這個意思。因為太陽經邪不解而內犯膀胱，則下焦不蒸，氣液不得上騰，無津液之潤，所以渴欲飲水。又因為胃無熱邪，且下焦之火不蒸，所以水入則吐，寒格而為水逆。所以用五苓散主治，以助其下焦蒸騰之用，使氣液升而渴自止。又恐怕表證的發熱未解，所以又飲暖水，使汗出邪解而愈。此條有證無脈，所以難於擬議。以理推測，尺中微弱，可以想見。

辨誤：原文中，仲景以發熱不解為表證，以煩為里證，所以說有表裡證，都是責備人們不早汗解，而致入裡的意思。到渴欲飲水，水入則吐，然後用五苓散主治，以桂助其下焦蒸騰之陽氣，使津回氣潤，以治其渴而止其水逆。仍因表邪未解，多服暖水，令汗出而愈。並非以一個五苓散就能使表裡之邪盡解。成氏不知此義，以煩為表邪，已經錯誤。又以原文有「有表裡證」句，於是說與五苓散和表裡。及本篇誤汗首條發汗後大汗出，脈浮小便不利微熱消渴者，與五苓散，也以脈浮為表未解，而說以五苓散和表裡。難道已經發其汗而大汗出，表邪猶未解嗎？至於傷寒誤汗條中，有發汗已，脈浮數煩渴者，五苓散主之，也以脈浮數為表邪未盡，說與五苓散和表潤燥。致使後人皆以五苓散為兩解表裡之劑，而以桂枝易桂。究竟原方中，仍是桂去粗皮半兩，則桂豈是解表之藥乎？一人之誤，令後世千萬人皆誤，難道不是成氏作俑之罪嗎？五苓散。

豬苓（十八銖，去皮），茯苓（十八銖），澤瀉（一兩六銖），白朮（十八銖），桂（半兩，去粗皮）。

古以二十四銖為一兩。漢之三兩。准今之一兩。以後凡見銖兩者皆準此。

上五味為散。以白飲和服方寸匕。日三服。多飲暖水。汗出愈。

術性燥濕扶土製水，使脾氣健而足以散精，胃氣強而津液自運。李時珍說：術除膀胱之濕，則氣得周流。又說：茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水之源而下降利小便。潔古說其屬陽，浮而升，言其性也。東垣說其為陽中之陰，降而下，言其功也。潔古又說：淡為天之陽，陽當上行，何以反利水而瀉下？氣薄者，陽中之陰，所以茯苓利水瀉下，不離陽之體，故入手太陽。豬苓淡滲，令氣升而又能降，故能開腠理，利小便，與茯苓同功，但不入補藥耳。澤瀉氣平而味甘淡，淡能滲泄，氣味俱薄，所以利水而泄下。脾胃有濕熱，滲去其濕，熱亦隨去，而土得令清氣上行，使天氣清爽。我按：陽中之陰者，天氣也，人身之肺氣也。唯其地有陽氣上升，然後天有陰氣下降，天氣下降，然後有雨霈露零之妙。所以諸利小便之藥，皆氣味輕薄而上行於肺，至肺氣下行而小便滲利，故肺為水之化源也。世人不知氣交升降之義，但曰水出高原，僅以肺為化源，淺矣。邵子《皇極經世》之《遠取諸物篇》說：羽族八竅，以無肺之一臟，故無小便也。桂性辛熱而下行，入腎而走命門。膀胱者，腎之腑也。經云：州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。三焦者，決瀆之官，水道出焉。以膀胱為津液之府，而三焦能決其水者，何也？蓋三焦為命門真陽之火氣，總領臟腑經絡營衛內外左右之氣，而遊行於上中下一身者也。故命門為三焦之原，三焦為命門之使，所以命門為體而三焦為用也。所謂氣化者，濕化為氣而上騰，氣化為水而下出。桂者，所以助下焦之陽氣上蒸，而使地氣上升者也。升已而上焦之天氣，還而下降，其氤氳之氣，入胞中而滲入膀胱，是為便溺也。是皆由氣化而入，更由氣化而出者也。若非下焦陽氣之蒸騰，惡得有氣化而為升降出入之妙乎？是以五苓之有桂，猶釜底之有薪火也。其率淡滲以為功，猶兵之有將帥也。人皆不知此義，畏其熱而不敢用，有改而為四苓者，有更桂而用桂枝者。故前人方論中，皆曰以桂枝之辛甘發散和其肌表，互相傳習，眾論雷同。於雜證中猶知用桂，於傷寒家，無不皆然。孰知仲景桂枝湯中，必曰桂枝三兩，五苓散內，但曰桂去粗皮半兩。試思果用桂枝，因何止一桂字？況桂枝豈有粗皮可去？此一可辨也。倘五苓散中可稱桂枝為桂，則桂枝湯中，亦可止用一桂字矣，又何必以兩字稱之耶？一字兩字之稱，定之於前人，而後人終不能改，何議論中，偏改桂為桂枝耶？且東垣李氏曰：桂性辛熱，陽中之陽也。氣之薄者，桂枝也；氣之厚者，桂肉也。氣薄則發泄，桂枝上行而發表；氣厚則發熱，桂肉下行而補腎。此天地親上親下之道也。豈有以五苓滲濕下泄之劑，而反用上行發表者乎？此皆未燭其理，所以畏熱而不敢用，故亦更張其議論也。然仲景原云：桂枝者，取枝上皮也。今方書皆注曰去皮，此不知者之訛耳，深所以誤後人也。桂之氣味在皮，豈反去之而用淡然無氣味之木心，亦何益乎？不然則肉桂亦當去皮而貨其木矣，有是理乎？蓋肉桂之外皮，以霜皮為無味而去之也。曰去內外皮而為桂心者，亦失之矣。夫桂之甜辣而有氣味者在內，寧可內外皆去耶？所謂桂心者，外去其無味之皮，內除其無味之木，其皮內之著於木上者，氣味俱厚，乃為桂心耳。此義從來誤謬，而李瀕湖先生《本草綱目》之《正誤》下，亦有去內外皮之一語，豈非智者之一失乎？故並識之。

太陽病。小便利者。以飲水多。必心下悸。小便少者。必苦裡急也。

病在太陽而小便利者，以熱邪未犯太陽之腑，膀胱無恙，所以飲水雖多，其氣化流行，故小便利也。然雖欲飲水，當少與之可也。若飲水過多，小便雖利，里無熱邪，水寒傷胃，停蓄不及即行，必令心下悸動。心下者，胃之部分也。悸者，水滿胃中，氣至不得流通而動惕也。若飲水多而小便少者，是下焦無火，水濕不流，膀胱蓄水，不得氣化而出，必苦裡急，蓋指五苓散證而言也。

辨誤：前注皆以心下悸為水乘心火，心受制而悸者，俱失之矣。蓋驚悸者，因驚駭而心為之悸動，故為心病。如炙甘草湯之心動悸，及小建中湯之心中悸而煩，雖亦可謂之心病，然炙甘草湯之悸，乃氣血皆虛，小建中湯之悸，乃中氣不足也。至於心下悸，則在心之下矣。以心在膈膜之上，胃在膈膜之下，故曰心下。此條之心下悸，即水停心下之義也。若夫臍下悸者，去心已遠，與心何涉？而亦謂之心氣虛乎？此皆不經之論也。其所以亦謂之悸者，不過言其跳動之狀，如心病之動悸而已，不可皆謂之心病也。

微數之脈。慎不可灸。因火為邪。則為煩逆。追虛逐實。血散脈中。火氣雖微。內攻有力。焦骨傷筋。血難復也。

欲申火劫之誤，先示警戒之詞。蓋此條以本虛而禁灸也。言虛人受邪，鬱而不散，本虛邪實，則其脈微細而數。微者，細小而無力也；數者，熱鬱之脈也。微則為虛，數則為熱。微則正氣已虛，數則陰不勝陽。凡見此者，慎不可灸。灸之則陽邪因火而愈盛，令人煩悶而為火逆之證矣。蓋因不察其為陽強陰弱之證，陰氣本虛，乃乘虛追逐其衛分之實邪，驅使內入營分。營氣本行於脈中者也。經云：脈者，血之府也。邪受火迫，風乘火勢，排闥直入，以陰血而遇火逼之陽邪，能不為之流散乎？然自外觀之，則若火氣甚微，而不知其內攻於皮肉筋骨之中，則甚有力也。慎勿視一灸為微而誤犯之，必令人筋骨焦傷，將來脈中之陰血，必難克復也。可不慎歟？