霍亂證治第十八（1）

問說：患霍亂病是怎麼回事？回答說：嘔吐並且下利，叫做霍亂。

這是說沒有表證的霍亂。有聲音而沒有吐出東西叫做乾嘔，有聲音也有吐出東西叫做嘔，有吐出東西而沒有聲音叫做吐。嘔表示邪氣在表，吐表示邪氣在裡。邪氣單獨在上，就會嘔吐而不下利；邪氣單獨在下，就會下利而不嘔吐。如果被突然的寒邪所中，寒邪直接侵入中焦，太陰脾臟受寒，所以胃中驟然寒冷而發生上吐下利，同時伴有轉筋、腹痛、手足厥逆的，叫做霍亂。這些都是六氣勝復的變化。太陽寒水以及太陰濕土司天在泉的勝復，或者厥陰、陽明的勝復都有這種情況。即使是少陽、少陰二火司天在泉，或者被各種寒濕的間氣、客氣所勝，也是這樣。而且尤其在陰晴風雨、酷暑暴寒的天氣中，常常發生。一家之中，一里之內，或者整個區域都這樣，這是時行的寒濕病。只是「霍」字的意義還不清楚，大約是突然之間吐瀉擾亂的意思罷了。成無己用「揮霍撩亂」來解釋，恐怕未必正確。方有執說：《靈樞·五亂篇》說：「清氣在陰，濁氣在陽，清濁相干，亂於腸胃，則為霍亂。」

問說：病人發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，同時又嘔吐下利，這是屬於什麼病？回答說：這叫做霍亂。自己吐瀉，然後下利停止，之後又再次發熱。

這是說有表證的霍亂。發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，是寒邪在表；嘔吐下利，是寒邪在裡。意思是說，傷寒之邪在太陽經而出現發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，就不會有嘔吐下利；如果傷寒之邪在陰經而出現嘔吐下利、怕冷，就不會有發熱、頭痛。這種情況雖然比前面又多出了表證，很像傷寒，但是嘔吐下利仍然存在，所以也叫做霍亂。然而開始時嘔吐下利，接著下利停止，那麼霍亂的裡邪已經結束了。之後又再次發熱，這是表邪還沒有解除，霍亂將要再次轉變為傷寒。成無己說：「下利停止，裡氣調和，又再次發熱，還是傷寒，必定要出汗才能解除。」我私下認為霍亂只是暫時停止，裡氣未必調和，吐瀉之後，汗不能輕易發散，應當考慮病人的虛實，所以這裡不說發汗。

傷寒病人脈象微澀的，本來是霍亂，現在是傷寒。到了四五天，在陰經上轉入陰經，必定會下利。本來就嘔吐下利的，不可以治療。好像想要大便，反而只是放屁，仍然不下利的，屬於陽明經。大便必定會硬，十三天會痊癒。之所以這樣，是因為經氣循環結束的緣故。

這是承接上文來說。以發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷、嘔吐下利的霍亂，下利停止之後又再次發熱，這是霍亂仍然歸屬於傷寒了。但是傷寒的脈象陰陽俱緊，因為寒邪在表，或者出現浮緊，已經發熱的，或者出現浮數而已。其脈象微澀的，陽氣大衰就會微，陰血凝滯就會澀。微澀的脈象，是陰陽兩方面都受到損傷了。因為之前本來是表裡都寒的霍亂，其寒邪在表就傷陽，在裡就傷陰的緣故。現在又再次發熱，這是霍亂不止，仍然轉變為傷寒。卻拖延到四五天，推測其日數，其病候到了陰經受邪的位次之上，也就是《素問·熱論》所說的「四日太陰受之，五日少陰受之」。到了陰經上而竟然轉入陰經，那麼陰臟受邪，寒邪入裡，所以必定會下利。這是因為之前霍亂時，本來已經先嘔吐下利，到了脈象微澀時，已經在陰陽兩傷之後。又因為在表的寒邪不去，又再次發熱，又傳入陰經下利，這是陰陽已經受傷又再受傷，陽氣已經衰敗又再衰敗，所以是不可以治療的。如果下利停止發熱之後，到了四五天而病人好像想要大便，很擔心他會再次下利，反而只是放屁，仍然不下利的，這是邪氣不轉入陰經而轉屬陽明經。為什麼呢？凡是下利的人，必定是溏泄而沒有放屁，即使有放屁，也必定是稀糞隨著屁出來，怎能只是放屁呢？現在只是放屁，所以知道他的大便必定會硬，已經回到陽明經了。所謂陽明中土，是萬物所歸，沒有再傳變的地方，到十三天就會痊癒。只說大便硬而不說下法，是因為陰寒吐利之後，胃陽恢復而大便硬，不像陽明證的大便硬是實熱盛。經盡的意思，前面太陽總證說：「頭痛到七天以上自己痊癒的，是因為行其經盡的緣故。」這是說太陽之邪，七天以上，經氣循環結束而衰退。十三天，就是所謂再作經。七天太陽之經已經結束，又傳到陽明，到十三天而其經也結束的緣故。

下利之後，應當大便變硬。大便硬而能夠進食的就會痊癒。現在反而不能進食，到了後面的經中稍微能夠進食，再經過一個經能夠進食，過了這一天應當痊癒。如果不痊癒的，就不屬於陽明經。

這又是承接上文說霍亂下利停止後，又再次發熱的，是霍亂又變為傷寒了。四五天不轉入陰經而進入陽明之裡，就應當大便變硬。大便硬則胃陽已經恢復，寒邪已經去除，所以應當能夠進食而痊癒。現在反而不能進食，到了後面的經中稍微能夠進食，是說現在大便已經硬了，仍然不能進食的，是胃中陽氣還沒有恢復。後經，是指七天之後，再作一個經。意思是說到了七天以後，再作陽明一個經，胃氣才甦醒而稍微能夠進食，這是再經過一個經而能夠進食。如此，則在經過這個經的那一天，應當立即痊癒，這才算是轉入陽明。如果它不痊癒的，是沒有進入陽明，所以說不屬於陽明。可見進入陰經就是不可治療，進入陽經就會立即痊癒，陰陽的差別如此之大。

怕冷、脈象微弱而又下利，下利停止，這是亡血。用四逆加人參湯主治。

這又是承接上文脈象微弱轉入陰經必定下利來說。意思是說，像前面的證候而不發熱，只怕冷，脈象微弱而又下利，那麼陰寒在裡，陽氣非常微弱了。而忽然下利停止，這不是陽氣恢復而利止，而是亡血。「亡血」這兩個字，用仲景的詞義來推測，都是「無陽」的意思。不知道有什麼深義，非常不能理解。比如太陽中篇說：「假使尺中脈遲的，不可發汗。」因為尺中脈遲，就是下焦虛冷，真陽衰少，恐怕更亡其陽，所以說不可發汗。不料下文就說：「何以知之？然以營氣不足，血少故也。」因為陽虛而說血少，是由於有「營氣不足」四個字，這一段還算容易理解。既然說營氣不足，就知道奪血者無汗，奪汗者無血。天地以陽氣蒸發陰氣而成為雨，人體以陽氣蒸發陰氣而成為汗，所以說「陽之汗，以天地之雨名之」。如果發其汗，那麼陽氣隨著汗而洩漏，汗洩則營血離去而陽氣隨之而亡，所以以尺中虛為血少罷了。又如厥陰篇中說：「傷寒五六日，不結胸，腹軟脈虛，復厥者不可下，此為無血，下之死。」既然說腹軟脈虛，又四肢厥冷，這是陽虛陰盛而不可下，也稱之為「無血」，難道不是以無陽為無血嗎？這就是所謂非常不可理解的地方。這一條以怕冷、脈微弱的下利，難道不是虛寒所致？而以利止為亡血，又用四逆加人參湯主治，難道不也是以無陽為亡血嗎？這又是一個非常不能理解的地方。不得已而勉強解釋：除非是陰無陽不生，陽氣虛衰，則陰血也亡，所以用四逆湯挽救真陽，而加人參以扶補其氣血之虛。不知道對不對，姑且胡亂議論，等待後世的君子。四逆加人參湯，在四逆湯內加入人參一兩，其餘按照前法。

霍亂頭痛發熱，身體疼痛，熱多想要喝水的，用五苓散主治。寒多不喝水的，用理中丸主治。

這又是承接上文說有表證的霍亂。頭痛發熱身體疼痛而不怕冷的，既不轉入陰經，反而熱多想要喝水的，這不是陽明胃熱口渴想喝水的證候。因為本來是表裡都受寒邪而導致霍亂，所以上吐下利。現在其頭痛發熱身疼的太陽表證還在，因為寒邪內犯太陽之腑，膀胱是津液所藏之處，寒在下焦，氣液不能上升而成為涕唾，所以虛陽在上，熱多而想要喝水。這就如同太陽中篇所說「脈浮數而煩渴者，五苓散主之」的意義。所以用肉桂的辛熱，幫助下焦腎中蒸騰的陽氣，而用四苓（豬苓、茯苓、澤瀉、白朮）疏導肺家下行之水。如此則腎中的地氣上升而口渴自止，肺臟的天氣下降而小便自利。如果不是長沙（張仲景）這樣的聖人，誰會不認為是胃無津液而用寒涼來救濟呢？然而後世的賢人還沒有通達五苓的意義而不敢使用，每每改肉桂為桂枝，實在可嘆。至於寒多而不喝水的，則是中焦已經寒冷，脾胃虛冷，所以用理中丸溫補。理中丸方：人參、白朮、甘草、乾薑（以上各三兩）。

以上四味藥，搗碎篩成細末，用蜂蜜調和成丸，像雞蛋黃那麼大。用幾合滾燙的開水溶化一丸，研碎後溫服。白天服三次，夜間服兩次。如果腹中沒有感覺發熱，可以增加到三四丸。但是效果不如湯劑。湯劑的製法：將四味藥按照兩數切片，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，每天服三次。

人參、白朮、甘草，補中氣而益脾；乾薑溫熱，守中而散寒。這是足太陰經的專藥，所以能夠治理中焦而驅除陰邪，是脾胃虛寒的主方。後面加減方：

文理背謬，估計不是仲景的方法。姑且保存而辨別它，以供考證校對之用。如果肚臍上方有跳動感的，是腎氣動，去掉白朮，加肉桂四兩。

太陽上篇說：「氣從少腹上衝心者，必作奔豚。」這是腎氣動。這裡說肚臍上方跳動，就不是從下方向上衝的腎氣了。腎和肝在下方，怎麼反而在肚臍上方跳動呢？這裡所謂的「築」，不是心下悸，就是肚臍之間的動氣罷了，不可以說是腎氣動。成無己既然註解為脾虛腎氣動，那麼脾虛的證候，不應該去掉白朮。又說甘味藥會使人中滿，白朮味甘而壅補，為什麼去掉白朮而單獨保留甘草呢？從這一點來看，出自仲景的，果然是這樣嗎？吐多的，去掉白朮，加生薑三兩。