少陽陽明證治第十三

所謂少陽陽明，是指誤用發汗法和利小便法後，導致胃中乾燥、煩躁、痞實，而產生大便困難的證候。

此段說明少陽病邪轉入陽明的緣由。少陽陽明的證候，有的是陽明經的邪氣傳入少陽，有的是少陽經的邪氣歸入陽明胃腑，都可以稱為少陽陽明。雖然是兩經兼有的證候，然而《傷寒論》中已有明確的教導：傷寒或中風，出現柴胡證，只要見到一個症狀就可以診斷，不必等到所有症狀都具備。又明確提出禁忌：少陽病不可發汗，不可吐下。如此則凡是見到少陽一個症狀，汗、吐、下三種治法，都在禁止之列。如果以少陽證而發汗，又利小便，使得胃中津液乾燥而產生煩躁，這是少陽的邪氣並歸於胃，所以稱為燥煩實。實證就會大便困難。蓋因少陽膽經，內藏精汁，只出不納，本經沒有里證。既然不內入三陰，所以又歸入陽明中土而大便困難。既已歸入陽明，邪氣已離開少陽，汗下的禁忌已經解除，其治療應當與太陽陽明的脾約證相近了。仲景雖然不說治法，只說胃中燥煩實、大便難，那就與前文太陽陽明的津液亡失、胃中乾燥、大便困難之證沒有什麼不同，其和胃的方法，從此可以推知。服柴胡湯後，出現口渴的，屬於陽明，應當依照病情治療。

這也是邪氣從少陽進入陽明的情況。服用柴胡湯，是因為邪在少陽。無論是從其他經傳入，還是本經自身感受，只要見到少陽證，就應當用它來和解半表半裡的邪氣，沒有別的方法。服藥後出現口渴，就不再是少陽證或渴或不渴的情況了。少陽證的口渴，是因為熱邪還在經而未入里，所以雖然口渴但不嚴重，只用小柴胡加栝蔞根治療就可以了。等到服湯之後，應當邪氣化解而口渴停止。然而服藥後反而口渴，可知邪氣已進入胃中，胃中津液枯燥，就是前面說的渴欲飲水的口渴，所以說屬於陽明。只說依照病情治療而不說具體方法，是因為方法沒有固定不變的。倘若雖屬陽明，而少陽證尚未罷除，仍然不可輕易觸犯少陽的禁忌。如果完全歸入陽明，就應當用治療陽明的方法治療，不必再拘泥於少陽的方法。邪熱既然已歸入胃中，應當審察其虛實而治療。假若是無形的熱邪在胃中，耗灼津液，就有白虎湯的方法來清解。若是津液枯竭、胃氣虛弱，又有白虎加人參的方法來救護。若是有形的實邪，則有小承氣湯和調胃承氣湯和胃的方法。若是大實滿悶而潮熱譫語、大便硬實的，則有大承氣湯攻下的方法。若胃氣已實而身熱尚未消退的，則有大柴胡湯兩解的方法。像這一類，變化無窮，應當隨時隨證變通，斟酌適宜罷了。哪有固定不變的方法可以設立？又怎麼能說是因年代久遠而遺失亡佚所導致的呢？

辨誤：邪氣侵入少陽，有的是從太陽與陽明傳來，有的是本經自身感受。因為太陽主外而居於體表，邪氣由此借道而入，是不可避免的。然而未必一定從陽明傳入。雖然說太陽總司營衛而主管第一層，陽明主管肌肉而為第二層，少陽主管軀殼之裡而為第三層。而它們的經脈，太陽的脈行於身體背面，陽明的脈行於身體前面，少陽的脈行於身體側面。雖然各有分支別行，循行路線不亂，然而它們交互錯綜，就有不能必然相互分離的情況。所以其受邪必定不能按順序漸次，先後不亂。如果說必定由太陽傳陽明，陽明傳少陽，依順序輪流傳變，那麼太陽與少陽之間就有所間隔了，怎麼能稱為兩陽合明呢？而且合病並病的條文中，不應當有太少合併的病了。又為什麼會有柴胡桂枝湯的太少兩解，以及柴胡桂枝乾薑湯呢？注家說風寒都從陽明傳入少陽，此處又說少陽重轉陽明，邪還陽明。豈知從陽明傳少陽的，是在表的經邪，所以稱為傳經。少陽歸屬陽明的，是入胃的腑邪，是從經入里，不只是三陽的邪氣從經歸里，都必定入胃，胃實之後才可以攻下。

就三陰證中如太陰證的腹滿時痛直到大實痛的，就用桂枝大黃湯主治，以及腐穢應當祛除之類。又如少陰證中的承氣湯急下三條，厥陰證中下利譫語、有燥屎的用小承氣湯，都是邪氣入胃，所謂的陽明居中土，萬物所歸，無所復傳之地。只有這三陰的下證，然後才可以稱為重轉陽明，邪還陽明。因為已經進入三陰，按理難以再返回，所以稱為重轉。如果在三陽，不過是邪氣入里，稱為轉屬陽明而已。怎麼能拘泥固定層次的說法，而又糊里糊塗地混稱為重轉陽明呢？

陽明病，發作潮熱，大便稀溏，小便通利正常，胸脅滿悶不消除的，用小柴胡湯主治。

這是陽明兼有少陽的證候。邪在陽明而發作潮熱，是胃實可下的徵候了。然而大便反而稀溏，可知邪氣雖然入裡而胃尚未實。小便通利正常，更可知熱邪尚未深入，所以氣化沒有失常而經邪尚未完全入裡。胸脅滿悶，是邪在少陽經的表現。少陽的脈循行脅裡，它的支脈合於缺盆，下行胸中。胸脅的滿悶不去，是邪氣仍在半表半裡之間，所以稱為少陽陽明。然而既然說是陽明病，卻只用少陽的方法治療，是因為陽明雖然是主病，而仲景曾說：傷寒或中風，出現柴胡證，只要見到一個症狀就可以診斷，不必等到所有症狀都具備。所以凡見到少陽一個症狀，便不可發汗攻下，只適宜用小柴胡湯和解。

陽明病，脅下硬滿，大便不通而嘔吐，舌上白苔的，可以用小柴胡湯。服藥後上焦得以暢通，津液得以流下，胃氣因而調和，身微微出汗而病解。

這也是陽明兼有少陽的證候。前面雖然潮熱而大便反而稀溏，小便正常。此處雖然大便不通而不見潮熱，都是陽明熱邪未實於胃的證候。前文說胸脅滿悶不消除，此處說脅下硬滿而嘔吐，都是少陽見證，只不過輕重程度似乎有所不同，以致使後人有少陽偏多的理解。然而仲景的意思，不過是互相閘發說明，原本沒有什麼不同。只是教導人們：見證雖然各有不同，其道理本來沒有兩樣。說證候見於陽明而又脅下硬滿，這證候兼有少陽。少陽的脈行於身側，循行脅裡，邪氣侵入經脈，所以硬滿。大便不通是陽明裡熱，然而嘔吐卻又是少陽證。少陽的支脈，合於缺盆，下行胸中，邪氣在胸中，所以嘔吐。舌苔的形態雖然各有不同，而寒熱虛實，以及邪氣的淺深，證候的表裡，無不全部顯現。智慧明達的人所洞察的，自然絲毫沒有差錯。若熱邪實於胃，舌苔不是黃就是黑，或者乾硬，或者有芒刺了。舌上白苔，是舌苔初現的形態。若邪氣初在表，舌上還沒有苔。既然有白苔，邪氣雖然未必全在於表，然而也尚未完全入裡，所以仍然是半表半裡的證候。邪在半裡，不可發汗；邪在半表，不可攻下，所以可以用小柴胡湯和解。少陽的經邪得以化解，胸中的邪氣去除而嘔吐自然停止，脅中的邪氣平息而硬滿自然消散。沒有邪氣阻隔於中，那麼上焦之氣得以暢通無阻，所以胃中的津液得以向下流布，大便自然通暢，胃氣因此而調和，於是表裡暢達通順，全身微微出汗而病解。

「上焦得通，津液得下，胃氣因和」這三句，成無己未能領悟其旨意，所以不能解釋。方有執已經知道津液得下是大便通行的意思。喻嘉言根據他的說法，因此說既然說津液得下，那麼大便自然通行，也可以知道了。然而仍然不知道上焦得通、胃氣因和的義理，所以有風寒之邪挾持津液向上聚集胸膈中的說法，又多了一篇泛泛的議論。小柴胡湯本非專治上焦的藥，因為少陽的脈絡循行胸脅，邪氣侵入其經脈，所以脅下硬滿而嘔吐。胸脅既然如此，就會上下不通。既得到和解，少陽的經脈流通，硬滿已經消散，沒有一點障礙，所以上焦之氣得以暢通，而胃中的津液也隨氣向下運行，燥結去除而大便通暢了。胃氣因和的意義，是因為大便通暢而胃氣得以和平，也就是前文太陽陽明證中小承氣湯和胃的義理。前文因為汗吐下後，又利了小便，雖然沒有大熱，無奈胃中津液枯竭，所以形成脾約。胃中既然沒有津液，無法流通，所以不得已用小承氣湯和胃，以及麻仁丸潤燥，令胃氣和平就可以痊愈。此處因為未曾經過汗下，津液沒有損傷，所以不必用小承氣湯然後才能和平，只要得到和解而氣通津下，大便自然通暢，胃氣自然和平了。仲景的文章雖然沒有明顯說出，然而推敲其文辭語氣，已經沒有餘蘊了。如果只列舉所知道的，而遺漏所不知道的，這終究未能得到全部宗旨，恐怕對於後學，最終是沒有益處的。