中暍證治第十（1）

太陽經感受熱邪，就是中暍。病人會出汗、怕冷，身體發熱並感到口渴。

暍，是盛夏暑熱中的邪氣。暍證有三條，有本證和變證的不同。大概是告訴人們疾病沒有固定的病情，證候變化不一，勉勵人應當隨證立法，沒有固定不變的治療方法。這一條先說本證的情形如此，用「中熱」二字來解釋「暍」字的含義，就是《內經·熱論》所說的病暑。王肯堂說：中暍、中暑、中熱，名稱雖然不同，實際上是同一種病。之所以稱為暍，是因為暑熱當令的時節，其氣因暑而成為邪，並不是夏月暑熱當令的正氣。冬月的寒邪，感受了就成為傷寒，而四時都有不時的寒，感受了也成為傷寒。春令的風邪，感受了就成為中風，而四時都有不時的風，感受了也成為中風。春末夏初，風邪未止，溫熱初行，感受了就成為風溫。夏令夏至以前，熱氣還不甚，天氣尚溫，感受了這種邪氣就成為溫病，就是《素問》所說的先夏至日為病溫的。但如果四時都有不時的溫暖，所以也有春溫、冬溫的病。即使在秋氣肅爽的時節，也有感受非時溫暖而形成秋溫的。只有中暍這一證，獨獨在盛暑中才有，其他時令則絕對沒有。大凡四時遊行於天地之間的邪氣，就是陰陽升降、氣候變化中太過不及、偏盛偏虛的乖氣。只是借四時寒暑溫熱之氣，中傷人體而成為風寒溫暑之病。然而都是因為人身體虛才會中邪。所以《靈樞》說：風雨寒暑，不得虛邪，不能獨傷害人。必須因虛邪之風，與身形兩虛相得，才會侵襲人體。因此中暍這個病症，不是盛夏的熱氣，而是暑熱中的邪氣。就是《熱論》所說的後夏至日者為病暑。其氣侵襲人體，也必然由營衛而入，與風寒沒有區別，所以說是太陽病。但較之於中風，則同樣發熱、汗出、惡寒，而多一個渴證。之所以渴，不是像風寒本屬寒因，到鬱熱之邪入裡，胃中熱燥，才見渴證。暍是暑熱之邪，其氣本就熱，不等入裡，所以侵襲人體就渴。如若陽明證，雖然也發熱汗出，但不怕冷反而怕熱。若邪入陽明之裡而渴欲飲水，也就沒有惡寒了。這是中風與中暍、太陽與陽明的辨別。然而溫病也是發熱而渴，因為不惡寒才是溫病。暍雖然身熱而渴，卻又惡寒。這又是中暍與溫病的不同。溫病與中暍，都是夏令暑熱之邪。暍症惡寒而溫病不惡寒，是因為溫邪是夏至以前的病，純陽當令的時節，其溫熱之邪布散於皮膚，充盈於肌肉，漸漸入裡，則表裡皆熱，所以不惡寒。暍證是夏至以后的病，陽極陰生之後，陰氣已長，當暑汗大出的時候，腠理開張，衛陽空疏，表氣已虛，不能承受外氣，所以汗出惡寒。前述太陽中風，汗出惡風，是表邪未解，所以用桂枝湯發汗解表。太陽陽明中風，項背強直、無汗、惡風的，也是因為太陽表證未罷，所以用桂枝加葛根湯發汗解表。至於熱邪入胃，渴欲飲水，口乾舌燥，或大汗出後，大煩渴不解，脈洪大的，才用白虎加人參湯主治。這一條雖然沒有立治法，但在《金匱要略》中這條之下，因為有發熱惡寒的症狀，似乎表邪未解，就用白虎加人參湯主治。為什麼呢？因為風雖是陽邪，還比不上溫暑，所以雖然發熱汗出，仍應當以汗解為治。暑屬純陽之氣，本是熱邪，何況盛夏暑汗大出，《內經·熱論》雖然說暑應當與汗皆出而勿止，然而《瘧論》又說令人汗出空疏，腠理開，所以暑邪得以侵入。這是熱邪乘腠理空虛而成為暍證。所以就用石膏來治時令暑熱之邪，又加人參來補汗出後的表虛，增添津液而治燥渴。這一條雖然沒有說脈象，但下文的脈微弱，以及弦細芤遲，都是虛脈。因為暑熱之邪而脈不大，汗出惡寒的症狀而脈不浮，這是虛邪無疑。證熱脈虛，難道不是人參白虎的治法嗎？所以說脈虛身熱，是因傷暑而得。世俗不知道仲景立法，原本以桂枝治中風、麻黃治傷寒，而以青龍治溫、白虎治暑。先立四大柱，而後觀察證候變化，通達治法，以盡其變化。寒熱溫涼補瀉，隨症設置，不只是拘泥於大順散、蒼朮白虎湯、香薷飲等治暑各方而已。

辨誤 暑病這一方面，歷來議論繁多，紛紛不定。劉氏說：潔古說靜而得之為中暑，動而得之為中熱。東垣說避暑於深堂廣廈，稱之為中暑，宜用大順散。勞役所得稱為中熱，宜用蒼朮白虎湯。暑和熱是一回事，是夏天的時令之氣。靜居堂廈而生病，是夏月傷冷的病，怎麼可以用中暑來另外求之於中熱呢？丹溪說夏月陽氣盡出於地，人的腹部屬地氣，於此時浮於肌表，腹中虛了。夏月伏陰在內，這個陰字有虛的意思，如果當作陰冷來看就錯了。前人治暑，有用大順散溫熱藥的，是因為涼亭水閣、寒泉冰雪所傷，並非為了伏陰而用。火令的時候，熔石流金，有什麼陰冷？孫真人讓人夏月服用生脈散，不是虛是什麼？我私下認為《內經·熱論》以來，後夏至日者為暑病，那麼夏至以后、立秋之前，正是酷暑炎蒸的時候。凡是受暑熱中的邪氣，都是熱邪，就是所謂的中暍。因為暑就是熱，熱就是暑。但《內經》稱之為病暑，仲景稱之為太陽中熱，而命名為中暍。暑熱既然不是兩種病證，動靜怎能分屬？東垣的深堂大廈及勞役得之，也就是靜動的說法，怎麼能也用中暑中熱的名稱，分別隸屬其下，而用大順散、蒼朮白虎湯主治呢？難怪後人議論。丹溪把陰字作虛字解，恐怕不夠完善。既說夏月伏陰在內，又說火令的時候熔石流金，有什麼陰冷？難道所謂伏陰的陰，全是虛邪？孫真人雖然讓人夏月服用生脈散，其本意大概是怕盛夏暑汗過泄，所以用人參五味來收斂。盛火剋金，所以用人參麥冬來救護。這是未中暑時預防調攝的方子，並不是說中暑的人可以一概用生脈散這類補斂的藥。不然，《素問·熱論》所說暑應當與汗皆出、勿止的話，可以竟拋棄不用嗎？因此夏月的病，不一定都是中暑。大順散是飲冷寒中的藥，人參白虎是暑熱襲虛的治法，五苓散是溫下焦、滲小便的方法，益元散是清暑利小便的用途，香薷飲是解散和中滲利的方劑，應當根據證候而施用，怎麼可以泛用呢？即使在夏月，如果頭痛惡寒、發熱無汗，也是暑熱中的寒邪所中，仍應當用治傷寒的方法發汗解表。因為這本來是夏月的傷寒，原本屬於麻黃湯證。如果兼有溫暑之邪，那就又是大青龍湯證了。只要分辨其所感受的是風寒暑濕，就應當用仲景風寒暑濕的方法來治。不可以因為天時的寒暖，就改變治法。為什麼呢？天地四時，有寒熱溫涼的正氣，各自主司其令。如果有不時的溫暖，就有春溫冬溫的厲病，又有非時的暴寒。所以四時都有傷寒，《月令》所說的春行冬令、春行夏令、夏行春令、夏行冬令，以及秋行冬令、冬行春令之類，都足以導致疾疫災害的變化。怎能全部依照司令的正氣來施治呢？所以四時之氣，不偏則不病，生病了治其偏勝的邪氣就可以了。怎能膠執於前人的謬說，說寒涼一定不可用於三冬，汗劑一定不可用於盛夏呢？這是歷來習俗的弊端。《溯洄集》中，王履也說中暑中熱是一證。說暑熱之令大行於天地之間，勞役的人，或許因為飢餓導致元氣虧乏，不足以抵禦天令的亢熱，因為虛所以邪入而病。如果不虛，即使天令再亢，也不會受傷。至於避暑於深堂大廈，得到頭痛發熱等症的，也是傷寒之類，不能用中暑來命名。是身中的陽氣受到陰寒所遏而發作的。如果要治，用辛溫輕揚的方劑發散就可以了。像大順散這一方，甘草用得最多，薑、桂、杏仁次之。其初衷本是為病人伏熱引飲過多，脾骨受濕，嘔吐，水穀不分，臟腑失調所立的。所以甘草乾姜都是火炒，用肉桂而不是桂枝，是溫中的藥。如果用來治靜而得之的證，我擔心不能發表，反而增加內煩。世俗往往不明白，動輒說夏月陰氣在內，大順散是必用的藥。但陰氣並非寒氣，因為夏月陽氣發散在外，而陰則在內。怎能視陰氣為寒氣而用溫熱的藥呢？蒼朮白虎湯雖然或許適用，怎能視為通行的藥呢？必須參考治暑的各方，根據所見的證候來治療，然後才合理。所謂靜而得之的證，雖然正當暑月，也不是暑病，應當分開，不要讓後人有似同而異的困惑。王氏這番論述，傷寒暑病界限分明，頗能證明前人的過失。但治暑各方大概都是出於後人之手，不是靈活的方法。不如參考仲景的各法，雖然沒有現成的方子可依據，但其治法在脈證及禁汗禁下中可以推求。不立方的原因，大概是想讓人隨證變通，不像後人的大順散及蒼朮白虎湯，讓人通行一概使用。

太陽中暍的症狀，是身體發熱、疼痛沉重而脈象微弱。這是夏月受了冷水傷，水濕行走於皮膚中所引起的。