濕病證治第九（1）

太陽病，關節疼痛且煩躁，脈象沉而細的，這叫做濕痹的證候。病人小便不暢通，大便反而通暢，此時只應當通利其小便。

濕氣，是六氣之一。然而在同一氣之中，仍有區別。霧露之氣，是從地面上升的輕清而向上騰升的，所以是濕氣中的清氣，傷害人體多傷於上部。雨雪泥水之濕，是附著於地面的重濁而居下的，是濕氣中的濁氣，傷害人體多傷於下部。經書說：清邪傷於上部，濁邪傷於下部。所以《金匱要略》說：濕氣傷於下部，霧氣傷於上部；霧氣傷於皮膚腠理，濕氣流注於關節。之所以也稱為太陽病，是因為風、寒、暑、濕之邪，都是由於衛氣不密，使得邪氣能從皮毛侵入，因為營衛都歸屬於太陽的緣故。關節，是筋骨肢節之間。凡是濕邪侵襲人體，一定會流注於肢節而引起煩躁疼痛腫脹，所以《素問·陰陽應象論》所說：地上的濕氣，感觸之後就會傷害人的皮肉筋骨，就是這個意思。由於雨露水濕之氣，因為衛陽不能在外固護，從太陽經流入關節筋骨之間，導致肢節疼痛而煩擾不寧，其脈象沉而細的，這叫做濕痹。然而如何區別呢？比如寒傷營的證候，雖然也有身體疼痛、腰痛、骨節疼痛，但其脈象是浮緊的。痓病的脈象沉細，而症狀是發熱、頸項強直緊急、口噤不開、角弓反張。濕病的脈象也是沉細，但骨節煩疼。症狀不同則脈象相同，症狀相同則脈象不同，這就是它們的不同之處。沉細的脈象，是寒濕流注於皮肉筋脈之間，血液凝滯、氣機阻滯，營衛運行不暢，所以脈細而疼痛。濕痹的證候，寒濕在體內侵犯，則三焦不能正常運化，氣化不能流行，病人小便不暢，因此水穀不能泌別清濁，濕氣流溢於大腸，所以大便不能乾燥反而通暢。像這樣的情況，不必用燥濕的方法來治療，因為濕氣泛濫，不是燥濕藥所能勝任的，所以只應當通利其小便。因為燥濕所能去除的濕氣較少，滲利所能去除的濕氣較多，所以小便通暢，水穀就能分清，濕氣也就去除了。這一條大概是討論雨雪泥水地氣之濕，是濕氣中的濁氣，所以說只應當通利其小便。如果是霧露之清邪，就應當用微微出汗的方法來解除。然而“利其小便”一句，應當審察脈證和時機，不可隨意用淡滲的藥物來治療。脈象已經沉細，關節已經疼痛，而小便又不通暢，那麼陰寒可知，自然應當按寒濕來治療，責之下焦無火，膀胱的氣化功能不行，那麼五苓散以及甘草附子湯之類的方劑，其用意已在言外。

濕家所患的病，全身都疼痛，發熱，身體的顏色像煙熏過的黃色。

這也是討論雨水地氣之濕。全身都疼痛，就是前面所說濕氣流注關節的意思。前面說脈沉而細，明顯是寒濕之邪。這裡雖然沒有脈象，但說發熱，則邪氣還在經絡體表。身體顏色像煙熏過的黃色，是濕邪已經進入裡部，脾臟受到濕邪損傷，中央土色（黃色）已經顯露於外。濕邪充塞浸灌於表裡、肌肉、肢節之間，所以全身都疼痛，並且身體顏色像煙熏過的黃色。所謂熏黃，像煙燻的狀態，黃中帶黑而不明亮潤澤。因為黃疸有陰陽之別：陽黃明亮潤澤，陰黃則黑暗而無光澤。《素問·五臟生成篇》說：黃色像蟹腹的可以存活，黃色像枳實的會死亡。例如陽明篇中傷寒發黃，身體像橘子色的，用茵陳蒿湯攻下；以及身體發黃伴發熱而用梔子柏皮湯，甚至用麻黃連軺赤小豆湯的，都是因為瘀熱在裡，小便不利，濕熱停積所致，都屬於陽黃。此證全身都疼痛，已經屬於寒濕之邪，流注於關節而身體顏色像煙熏過的黃色，就是陰黃之類。外表雖然發熱，還屬於太陽在表的邪氣，其顯現的顏色，是由內達外，既然像煙熏，或許應當從寒濕中尋求治法，也未可知。但必須詳細審察其脈證而施治。張仲景之所以不設立治法，大概是想讓人從陰陽寒熱中自行探究，並沒有固定可以套用的方法。如果一旦設立了治法，就會拘泥於一個方面，恐怕後人執著於其說法而不能靈活變化。

濕家患病，身上疼痛，發熱，面色發黃且氣喘，頭痛、鼻塞且煩躁。其脈象大，自己能飲食，腹中平和，沒有其他病。病在頭部感受了寒濕，所以鼻塞。將藥物納入鼻中就會痊癒。

成無己的註解常常不能闡發張仲景的深層含義，因而被後世譏諷。只有這一條的註釋，頗得原文精義，但仍嫌其說得不夠詳細，多有缺失。現在順著他的意思來引申說明：這大概是說霧露所感受的濕氣，即所謂清邪中於上部。既然稱為濕家，卻不說關節疼痛，也不說全身都疼痛，更不說骨節煩疼掣痛，只說身上疼痛。身上，就是身體的上部。邪氣在上焦，是濕氣尚未流注於關節，而外客於身體上部的肌表。不說發熱身體像煙熏過的黃色，只說發熱、面黃而喘，是濕氣未入裡而顏色僅現於頭面。喘，是因為肺主皮毛，開竅於鼻，濕氣侵襲皮毛，內壅肺氣，所以鼻塞而喘，這不是胸腹脹滿引起的喘。如果寒濕在裡，則屬於陰邪，不會有頭痛、發熱的見症，脈象應當沉細。這裡是發熱、頭痛、鼻塞而煩躁，是邪氣只在於上焦，絲毫沒有侵犯裡部，所以脈象大而自己能飲食，腹中平和，身體臟腑沒有病。其病只是因為頭部有寒濕，所以鼻塞。病位表淺，不必深究，無需配製湯劑，只應當用辛香開發的藥物，納入鼻中，以宣泄頭中的寒濕就會痊癒。朱奉議以及王肯堂的《證治準繩》，都使用瓜蒂散。

濕家，病人僅僅頭部出汗，背部僵硬，想要蓋被子、靠近火。如果過早使用攻下法，就會呃逆、胸悶、小便不利，舌上像有苔一樣。這是因為丹田有熱，胸中有寒，口渴想喝水卻不能喝，就會口乾煩躁。

這是說霧露寒濕之邪侵襲人體。太陽經脈，挾著背脊而行於兩旁。寒濕侵襲，所以背部僵硬。寒邪在表，所以想要蓋被子、靠近火。寒濕之邪，留滯於太陽經，陽氣不得流行。因為頭是諸陽之會，各陰經的絡脈不能到達頭部，都到頸部為止。陽氣不行，唯獨聚集於頭部，所以病人僅僅頭部出汗，這就是所謂清邪中於上部。當表邪未解之時，如果過早使用攻下法，寒濕之邪就會乘著下後虛弱，內陷進入胃中，胃氣傷敗而呃逆。呃逆，就是俗稱的冷呃。呃逆且胸悶、小便不利，是因為寒濕在中焦，胃氣不行，三焦不運，上焦之氣不降，則濁氣鬱塞而胸悶；下焦之清陽不升，則氣化不行而小便不利。舌上像有苔一樣：如果熱邪入胃，舌上或黃或黑，或芒刺，或乾硬，或燥裂，都是苔。這裡說的“如苔”是指濕滑而色白，似苔非苔。然而為什麼會這樣？因為寒濕之邪，內陷於裡而在胸膈，命門的真陽不能上升而在下焦，上下不通，所以說丹田有熱，胸中有寒。下焦的真火既然不能上達，就是所謂清陽不升，下焦沒有蒸騰的作用，氣液不能上騰成為涕唾，所以口渴。又因為寒濕在胸，道路阻絕，所以雖然想喝水卻不能喝，就會口乾而煩渴。張仲景雖然沒有設立治法，但按照道理推測，邪在太陽之表，則應當發汗解表。頭汗既然已經出來，不應當用麻黃。胸中的寒邪應當去除，下焦的氣化應當恢復，按照治法應當溫陽，則後文的桂枝附子湯、甘草附子湯，就是它的治法。前人考慮用陷胸湯，恐怕不是正確治法。即使是五苓散、理中湯，雖然接近道理，仍未盡完善。為什麼？因為它們只能溫中而不能解表，所以必須用桂枝類方劑才妥當。濕家誤用下法，額上出汗，微微氣喘，小便通暢的，會死亡；如果下利不止的，也會死亡。

治療濕病只有汗法和利小便法，而沒有下法。上文因為寒邪在表，過早攻下就會出現呃逆、胸悶、小便不利的變證。然而被寒濕所中，陽氣已經受傷，再誤用下法，必然導致亡陽變逆而死亡。濕邪在表，本來適宜用汗法。如果誤用下法，導致虛陽將要亡失而上奔，額上出汗並氣喘，這是孤陽絕於上。濕邪在裡，唯恐其小便不利，下後反而小便通暢，以及下利不止的，因為腎主司二陰之竅而不固攝，這是真陽脫於下。上絕下脫，所以都是死證。

病人全身都疼痛，發熱，到下午申時（日晡）左右加重的，這叫做風濕。這種病是由於汗出時當風，或者長久貪涼受冷所造成的。

全身都疼痛，是濕氣流注關節。發熱，是風邪在表。日晡時分，是陽明經氣旺盛的時候。風為陽邪，濕為淫邪，風濕之邪留滯於肌肉關節之間，這就是《陰陽應象論》所說的濕氣傷害肌肉。因為陽明經專主肌肉，所以到陽明氣旺的時候疼痛加重。風濕兩邪同時傷害，所以稱為風濕。然而這種病是怎麼得的呢？都是由於汗出時當風的緣故。汗欲出時，陽氣已經發動，腠理已經張開，陰液已經外出。汗出時當風，風就趁著腠理張開而侵入。風邪進入後，汗不得出來，離經的汗液既不能外出皮毛，又不能內返經絡，留滯在腠理肌肉之中而變為濕。這雖然不是泥水雨雪之濕，也不是霧露嵐瘴可比，而是人體汗液所形成的濕。濕雖然不同，但其導致的病則大同小異，與其他濕邪相同。所以濕氣流注於關節肌肉而身體疼痛，風邪進入皮膚腠理而發熱。或者在暑天應當出汗的時候，長時間過度貪涼，使得將要出的汗不能向外排泄，留滯於肌肉腠理所致，這與汗出當風沒有差別。這裡雖然沒有給出治法，但張仲景在《金匱要略》此文之下，就有麻黃杏仁薏苡甘草湯，溫服取汗的方法，就是它的治法。

問道：風濕相互搏結，全身都疼痛，按理應當發汗而解。但遇上陰雨連綿不止，醫生說可以發汗，可是發汗後病卻不癒，這是為什麼？回答說：發汗時如果汗出太多，那麼只是風氣被去除，濕氣仍然存在，所以不癒。如果治療風濕，發汗時只要微微好像要出汗的樣子，風濕就可以一同去掉。

這裡又通過問答的形式，來說明風濕兼治的方法。風濕相搏，是說風與濕相互搏結，使得全身都疼痛。天陰雨不止，是說又遇到濕氣盛行的時候。汗出太多而濕氣仍然存在的原因，是因為風是無形的邪氣，從外侵襲皮毛，所以可以隨汗而去；濕是重濁之氣，浸淫附著於肌肉，流滯於關節之間，不能隨著迅速發出的大汗而驟然排出，所以大汗後風氣去除而濕氣仍在。治療風濕的方法，固然應當發汗，但服藥之後，只應使熱氣從內達外，像蒸蒸發熱的樣子，讓身體微微好像要出汗，氣蒸膚潤，長時間保持這樣，那麼風濕留滯的邪氣就會漸漸出來而一同去除。治法必須如此，才能完全去除。否則，就會風去而濕仍留。

傷寒發汗以後，身體和眼睛都變黃。之所以如此，是因為寒濕在裡沒有解除的緣故。認為不可用攻下法，應當從寒濕的範疇中尋求治法。

這一條本來在太陽篇中的傷寒條文之下。因為濕病又是六氣之一，並非傷寒所能完全概括，所以將這一條留在傷寒例中，作為標目，使得後世臨證的人，遇到傷寒而有寒濕兼證的，應當另外在寒濕門中尋求治法。現在附在這裡，以便學者查考探討。下面兩條，王叔和也編入傷寒條文之內，等到看《金匱要略》，則這兩條仍然在痓、濕、暍三症篇中，所以也移入這裡，彙集成寒濕一門。倘若傷寒有這種兼症，應當在這裡尋求治法，這就是張仲景所說的“於寒濕中求之”的意思。