原文
此論結胸與痞之所由作。乃痞結之綱領也。發於陽者。邪在陽經之謂也。發於陰者。邪在陰經之謂也。反下之者。不當下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解而曰反下。一則以始終不可下而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結胸則言熱入者。以發熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸。以熱邪實於裡。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋不必言。亦難言之也。其不必言者何。陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。此等非唯無熱而言。亦並無所入。故不必言也。其難言者何。諸痞之中。有有表證而發熱惡寒者。如解表用桂枝湯。攻裡宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也。以雜在諸虛痞之中。難於並言。故亦不言也。其兩不言者何。以在此段綱領之中。不能具言。至後節條目中。方悉言之也。末句但言下早為結胸之故而不及痞者。以邪在陽經而未解。邪猶在表。若早下之。則裡虛而邪熱陷入。致成結胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至於邪入陰經之證。本無可下之理。陰經雖有急下之條。亦皆由熱邪傳裡。非陰經本病也。除此以外。其可反下之乎。以無可下之理。故不以遲早為言。即使痞症之有表證而發熱惡寒者。如大柴胡湯一證。亦以傷寒發熱。汗出不解。表裡皆實。故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黃黃連瀉心湯一條。為先下後汗而致心下痞者也。然其表症猶在。故先以桂枝解表。而後以大黃黃連攻痞。觀先用桂枝。則知邪在太陽。攻之而用大黃黃連。則知熱入矣。其治與結胸之用大陷胸。彼此相為彷彿也。唯此一條。為熱入之痞。其他瀉心。各有區別。未可概以熱入論之。所以痞結雖皆曰反下而作。結胸因熱入。故獨申之以下早。痞則非盡熱入。故不可言下早也。然此章義理糾棼。證治盤錯。未易明顯。請更申之。夫邪在陽經。其表邪未解而反下之。則正氣內虛。熱邪因之而內陷。必硬結於胸中。是謂病發於陽。言陽邪從陽經陷入於陽分。其所發之病。名曰結胸。胸者。中焦之上也。位高而屬陽。以諸陽皆受氣於胸中。故膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。陽邪陷入。必傷陽位。故結於胸中也。邪入陰經。由傳變而入者。或本經自感者。若誤下之。雖無熱邪陷入。而胃中陽氣已傷。陰邪內盛。必因誤下之陽虛。而陰邪痞塞於心下。是謂病發於陰。言邪入陰分所發之病。名之曰痞。痞者。陰氣痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所屬。胃脘之部分也。較之於胸。則位稍卑而為陰矣。其但言因作痞而不言熱入者。陰痞之證。因誤下之後。陽氣一虛。陰邪自盛。不必外入之邪而後成也。陽邪必由陷入。陰邪則不必也。如日麗長空。則陽和溫暖。至金烏西墜。則遍界陰寒。自然之理。何必外來。故痞氣乃陰邪內結於中。猶雲霧障空。天地之氣不相交通而成痞。非若熱邪之陷入也。下文甘草瀉心湯條內雲。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。客氣者。陰邪也。謂之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此為結為痞之攸分也。半夏瀉心湯條內雲。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。但滿而不痛者。此為痞。此尤仲景論中。彰明較著之分也。其分條論治。則於結胸之證。有大陷胸湯之結胸。有大陷胸丸之結胸。有小陷胸湯之結胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所謂熱入因作結胸也。唯支結不攻者。以外症未去。故但以柴胡桂枝湯解之也。至於心下痞之證。義各不同。未可以一端論也。如十棗湯之痞。乃陽邪傷胃。津液不行。致水飲停蓄。此實而可攻者也。有生薑瀉心湯之痞。乃中氣不和。胃寒不化。脾弱不能為胃行其津液。以致乾噫食臭。脅下水氣留蓄。此陽虛陰盛之痞。故可溫補宣通以開之者也。有甘草瀉心湯之痞。乃下後陽虛。胃寒不化。下利清穀。腹中雷鳴。心下痞硬。乾嘔心煩。又復下之。胃陽大虛。陰邪上逆之痞。此但可瀉其虛氣而不可攻者也。有大黃黃連瀉心湯之痞。此因先下後汗。倒行逆施。致熱邪已入。表證未除。乃先解後攻。實熱之痞也。有半夏瀉心湯之痞。但滿而不痛。乃氣痞耳。不可攻者也。有附子瀉心湯之痞。因緊反入里。故亦用大黃黃連。又見惡寒汗出。知其真陽大虛。衛氣不固。又加附子以回陽固衛者也。有大柴胡湯之痞。乃傷寒發熱。汗出不解。邪轉入里。至嘔吐下利。此表裡皆實。宜解宜攻。故用兩解之法也。有旋覆代赭石湯之痞。此汗吐下後。邪雖已解。胃陽已傷。虛寒不運。痰飲留蓄。氣上走而為噫。宜溫補宣通。鎮墜而不可攻者也。有赤石脂禹餘糧湯之痞。此傷寒誤下而利不止。致成痞硬。服瀉心湯而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而澀其滑也。痞證如此之條緒繁多。虛實不一。豈可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。蓋難言之也。然各經初證。大約由營衛而入。營衛雖屬太陽。至於成結成痞。非必皆在太陽矣。故結胸則必以太陽病三字冠之。其所以然者。蓋以結胸乃表邪未解。邪在太陽。因誤下而表邪陷入故也。至心下痞諸條。則止冠之以傷寒二字者。何也。寒邪雖必由表而入。至成痞之證。各經皆有。故不可獨稱太陽也。然非但痞結條下為然也。仲景之於風傷衛諸證。無不以太陽病稱之。以寒傷營諸證。唯一二有表證者。以太陽病稱之。因太陽主表故也。至誤治失治傳變諸證。則皆去之者。以寒邪既不在表。於各經無所不入。入陽則為三陽里證。入陰則為三陰里證。其有各經自受者。亦概以傷寒稱之。或竟直取其病狀言之而已。蓋因邪既入里。或風或寒。俱不得以太陽二字加之矣。其所以不可加者。以邪過營衛。則入里之歧路紛爭。雖同入而異變矣。其或入於陽。或入於陰。皆隨其虛處而中之耳。初無定分也。後人未析其義。遂以為風邪入里則為結胸。寒邪入里則為痞證。豈知仲景本意。不論中風傷寒之邪。在陽經者而表邪未解。誤下陷入。故有下早之誡。所以有熱入之結胸。並有熱入之痞。實熱之痞結。皆以客邪陷入。故有攻無補。所以有大陷胸之湯丸。十棗湯之逐飲。大黃黃連之瀉心。及大柴胡之兩解也。無論中風傷寒之邪。在陰經者而誤下之。其邪本不在表。不須外入。但因誤下之後。胃氣虛損。陰邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而無下早之文。邪在三陰。始終禁下。故不以遲早為言。故有甘草瀉心。半夏瀉心。生薑瀉心等溫散開補之法。然何以陽邪必從外入。陰邪不須外陷乎。蓋以三陽在軀殼之三層。三陰已在軀殼之裡矣。所以仲景但以發於陽發於陰論之。一雲反下而言熱入。一雲反下而不言熱入。一則雲下之太早。一則絕不言下早。議論無多。苞舉深廣。雖未顯言。意在言表。曾未嘗以風寒營衛定痞結也。故方氏注雲。發於陽而下之早者。未嘗無痞。發於陰而下之早者。亦有結胸。疾病之機。每多不期之變。愚謂兩早字雖不應並下。於痞結則頗有圓機。余細閱論中。有心下因硬。則為結胸。又雲若心下滿而硬痛者。此為結胸。是結胸亦可稱心下也。有以傷寒中風並冠於首而曰心下痞者。有獨稱太陽中風而曰心下痞硬。滿引脅下痛者。是陽邪亦能作心下痞也。又傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。是陰邪亦能作結胸者也。又太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。又太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。此發於陽而亦作心下痞者也。更有太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。又如厥陰篇中雲。病人手足厥冷。脈乍緊者。邪結在胸中。此二條雖有陰陽之分。與結胸稍異。此亦發於陰而作結胸者也。由此觀之。其陰陽互見。痞結交作。參伍錯綜。縱橫變化。如此。則豈風寒營衛之說。可擬發於陽發於陰之義乎。尚論未悟其理。妄取條辨之說。以風為陽邪。病發於中風。陽邪未從外解而反下之。熱勢乘虛陷入。必硬結於胸上。寒為陰邪。病發於傷寒。陰邪未從外解而反下之。其熱勢乘虛陷入。必痞塞於心間。若作此解。則熱入與不言熱入之義安在哉。昔張兼善證成氏之誤曰。既以無熱惡寒為發於陰。焉有可下之理。斯言之謬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。兼善豈反忘之耶。又曰仲景所謂陰陽者。指表裡而言也。病在表。當汗而反下之。因作結胸。病在裡。尚未入腑而輒下之。因作痞。此論尤為乖謬。病已在裡。即攻下之。已不為逆。且病既入裡。而雲尚未入腑。豈所謂腑者。又在裡之裡乎。又以風邪入里為結胸。寒邪入里為痞。然則太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。而至於心下痞硬者。非風邪入里之痞乎。傷寒六七日。結胸熱實。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之結胸乎。及傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿者。非或風或寒而偏作心下痞者乎。又傷寒五六日。嘔而發熱。柴胡證具。而以他藥下之。必蒸蒸而振。心下滿而硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。此又非寒邪入里而能結能痞者乎。更以此較之。則兼善之說。果合仲景發於陽發於陰之義乎。因思方喻兩家之說。得非兼善為之前導乎。是以不言熱入之故。仲景確有深意。如成氏以發於陰而反下之。謂表中陰邪入里。結於心下為痞。豈知陽氣既虛。陰邪自足成痞。況尚有惡寒發熱表裡皆實之痞具在。則此注已屬荒唐。而方氏又謂不言熱入。欲人同推也。喻氏復不察仲景之意。不辨方氏之訛。遂誤信同推之說而竟推之曰。二證皆由下早。皆是熱入。省文以見意也。持論若此。不幾乎淄澠不辨。菽麥不分矣。以盲引盲之誚。可獨加諸前輩耶。是故讀仲景書而不能得仲景之旨。其不為盲者鮮矣。此節疑義。所以為千古未明之案者。以仲景難言而未之詳言也。然反復尋繹其文。亦既言之矣。但道無不秘。未易顯言。欲令後之學者。從妙悟中求之而已。蓋以聞道之所得者猶淺。悟道之所得者彌深耳。故曰。若能尋余所集。思過半矣。
白話
此論述結胸與痞之所以發生的緣故，是痞結的綱領。發於陽，是邪在陽經的意思；發於陰，是邪在陰經的意思。反下，是不當下而下。兩種反下，其義截然不同：一種是表邪未解而說反下，一種是始終不可下而說反下。所謂因，是因誤下而虛。結胸所以說熱入，是因為發熱惡寒，表邪未解，誤下則熱邪乘虛陷入而成結胸，因為熱邪實於裡，所以用大小陷胸湯攻之。痞不說熱入，是因為不必說，也難以說明。不必說的原因是什麼呢？陰病本屬無陽，一誤下，則陽氣更虛，陰邪更盛，客氣上逆，就因而形成痞硬，如甘草、半夏、生薑三瀉心湯證就是如此。此等不僅無熱可言，也並無所入，所以不必說。難以說明的原因是什麼呢？諸多痞證之中，有具表證而發熱惡寒的，如解表用桂枝湯，攻裡宜用大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯的就是。因為夾雜在諸虛痞之中，難以兼顧並論，所以也不說。兩者都不說的原因是什麼呢？因為在此段的綱領之中，不能一一具述，到後節條目中，才全部說明。末句只說下早是結胸的原因而不涉及痞，是因為邪在陽經而未解，邪猶在表，若早下之，則裡虛而邪熱陷入，致成結胸；若表邪已解而下之，自然沒有變逆之患，所以以下早為嫌。至於邪入陰經之證，本無可下之理，陰經雖有急下之條，也都是因為熱邪傳裡，不是陰經本病。除此以外，豈可以反下呢？因為無可下之理，所以不以遲早為言。即使痞症有表證而發熱惡寒的，如大柴胡湯一證，也是因為傷寒發熱，汗出不解，表裡皆實，所以用攻解兼施之法，也不是由下早的緣故。唯有大黃黃連瀉心湯一條，是先下後汗而致心下痞的，然而其表證猶在，所以先用桂枝解表，而後用大黃黃連攻痞。觀其先用桂枝，則知邪在太陽；攻之用大黃黃連，則知熱入了。其治法與結胸之用大陷胸湯，彼此相類。唯此一條，是熱入之痞，其他瀉心湯，各有區別，未可一概以熱入論之。所以痞結雖都說是反下而作，結胸因熱入，所以特別提出下早；痞則非都是熱入，所以不可說下早。然而此章義理糾結紛亂，證治錯綜複雜，不易明顯，請讓我再詳細說明。夫邪在陽經，其表邪未解而反下之，則正氣內虛，熱邪因而內陷，必硬結於胸中，這叫做病發於陽，是說陽邪從陽經陷入於陽分，其所發的病名叫結胸。胸，是中焦之上，位高而屬陽，因為諸陽皆受氣於胸中，所以膻中為氣之海，上通於肺而為呼吸，陽邪陷入，必傷陽位，所以結於胸中。邪入陰經，由傳變而入的，或本經自感的，若誤下之，雖無熱邪陷入，而胃中陽氣已傷，陰邪內盛，必因誤下而陽虛，陰邪痞塞於心下，這叫做病發於陰，是說邪入陰分所發的病，名之為痞。痞，是陰氣痞塞而不通的意思。心下，是腹之上、心之下的位置，中焦所屬，胃脘的部分，較之於胸，則位稍卑而為陰了。其中只說因作痞而不說熱入的原因，是因為陰痞之證，因誤下之後，陽氣一虛，陰邪自盛，不必外入之邪而後成。陽邪必由陷入，陰邪則不必。如日麗長空，則陽和溫暖，至金烏西墜，則遍界陰寒，自然之理，何必外來。所以痞氣是陰邪內結於中，如雲霧障空，天地之氣不相交通而成痞，非若熱邪之陷入。下文甘草瀉心湯條內說：「此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。」客氣，是陰邪，說其上逆，可知並非外入，這就很明顯了，又有什麼可疑的呢？這就是為結為痞的分別。半夏瀉心湯條內說：「若心下滿而硬痛者，此為結胸也；但滿而不痛者，此為痞。」這更是仲景論中非常明顯的分別。其分條論治，結胸之證，有大陷胸湯的結胸，有大陷胸丸的結胸，有小陷胸湯的結胸，所以都用攻下，是因為客邪陷入，所謂熱入因作結胸。只有支結不攻的，是因為外症未去，所以只以柴胡桂枝湯解之。至於心下痞之證，各有不同義理，未可以一概而論。如十棗湯的痞，是陽邪傷胃，津液不行，致水飲停蓄，這是實而可攻的。有生薑瀉心湯的痞，是中氣不和，胃寒不化，脾弱不能為胃行其津液，以至乾噫食臭，脅下水氣留蓄，這是陽虛陰盛之痞，所以可用溫補宣通以開之。有甘草瀉心湯的痞，是下後陽虛，胃寒不化，下利清穀，腹中雷鳴，心下痞硬，乾嘔心煩，又再下之，胃陽大虛，陰邪上逆之痞，這只可瀉其虛氣而不可攻。有大黃黃連瀉心湯的痞，是因先下後汗，倒行逆施，致熱邪已入，表證未除，乃先解後攻，這是實熱之痞。有半夏瀉心湯的痞，但滿而不痛，是氣痞，不可攻。有附子瀉心湯的痞，因緊反入里，所以也用大黃黃連，又見惡寒汗出，知其真陽大虛，衛氣不固，又加附子以回陽固衛。有大柴胡湯的痞，是傷寒發熱，汗出不解，邪轉入里，至嘔吐下利，這表裡皆實，宜解宜攻，所以用兩解之法。有旋覆代赭石湯的痞，是汗吐下後，邪雖已解，胃陽已傷，虛寒不運，痰飲留蓄，氣上走而為噫，宜溫補宣通，鎮墜而不可攻。有赤石脂禹餘糧湯的痞，是傷寒誤下而利不止，致成痞硬，服瀉心湯而又下之，遂至利更不止，病在下焦，理中湯所不能治，所以宜固下焦而澀其滑。痞證如此條緒繁多，虛實不一，豈可以一言蔽之？所以說仲景之不言，是難以說明。然而各經初證，大約由營衛而入，營衛雖屬太陽，至於成結、成痞，未必皆在太陽。所以結胸則必以「太陽病」三字冠之，其所以然者，是因為結胸乃表邪未解，邪在太陽，因誤下而表邪陷入的緣故。至於心下痞諸條，則只冠以「傷寒」二字，是什麼原因呢？寒邪雖必由表而入，至成痞之證，各經皆有，所以不可獨稱太陽。然而不僅痞結條下如此，仲景於風傷衛諸證，無不以太陽病稱之；寒傷營諸證，只有一二有表證的以太陽病稱之，因太陽主表的緣故。至誤治、失治、傳變諸證，則都除去「太陽病」三字，因為寒邪既不在表，於各經無所不入，入陽則為三陽裡證，入陰則為三陰裡證。其有各經自感的，也概以傷寒稱之，或竟直取其病狀言之。因為邪既入里，或風或寒，都不得以「太陽」二字加之。其所以不可加，是因為邪過營衛，則入裡的歧路紛爭，雖同入而異變，或入於陽，或入於陰，皆隨其虛處而中之，初始並無定分。後人未分析其義，遂以為風邪入里則為結胸，寒邪入里則為痞證，豈知仲景本意，不論中風傷寒之邪，在陽經者而表邪未解，誤下陷入，故有下早之誡，所以有熱入的結胸，並有熱入的痞，實熱之痞結，皆因客邪陷入，故有攻無補，所以有大陷胸的湯丸、十棗湯的逐飲、大黃黃連的瀉心，及大柴胡的兩解。不論中風傷寒之邪，在陰經者而誤下之，其邪本不在表，不須外入，只因誤下之後，胃氣虛損，陰邪痞塞，即可成痞，所以只有反下之誡，而無下早之文。邪在三陰，始終禁下，故不以遲早為言，故有甘草瀉心、半夏瀉心、生薑瀉心等溫散開補之法。然而為什麼陽邪必從外入，陰邪不須外陷呢？因為三陽在軀殼的三層，三陰已在軀殼之裡了。所以仲景只以發於陽、發於陰論之，一說反下而論熱入，一說反下而不論熱入；一則說下之太早，一則絕不說下早。議論不多，包舉深廣，雖未明言，意在言表，並未嘗以風寒營衛定痞結。所以方氏注說：「發於陽而下之早者，未嘗無痞；發於陰而下之早者，亦有結胸。」疾病的機變，往往多有不可預期的變化。我說兩個早字雖不應並提，於痞結則頗有圓通之機。我細閱論中，有心下因硬，則為結胸，又說若心下滿而硬痛者，此為結胸，是結胸也可稱心下。有以傷寒中風並冠於首而說心下痞的，有獨稱太陽中風而說心下痞硬、滿引脅下痛的，是陽邪也能作心下痞。又傷寒六七日，結胸熱實，脈沉緊，心下痛，按之石硬的，是陰邪也能作結胸。又太陽中風，下利嘔逆，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛心下痞硬。又太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因再下之，心下痞，此發於陽而也作心下痞的。更有太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。又如厥陰篇中說，病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，此二條雖有陰陽之分，與結胸稍異，這也是發於陰而作結胸的。由此觀之，其陰陽互見，痞結交作，參伍錯綜，縱橫變化如此，豈是風寒營衛之說，可以比擬發於陽、發於陰之義嗎？尚論未悟其理，妄取條辨之說，以風為陽邪，病發於中風，陽邪未從外解而反下之，熱勢乘虛陷入，必硬結於胸上；寒為陰邪，病發於傷寒，陰邪未從外解而反下之，其熱勢乘虛陷入，必痞塞於心間。若作此解，則熱入與不言熱入之義何在呢？昔日張兼善指摘成氏之誤說：「既以無熱惡寒為發於陰，哪有可下之理？」此言之謬，亦已太甚了。不想仲景本因不可下而說反下，兼善豈反忘了嗎？又說：「仲景所謂陰陽，是指表裡而言。病在表，當汗而反下之，因作結胸；病在裡，尚未入腑而輒下之，因作痞。」此論尤為乖謬，病已在裡，即攻下之，已不為逆，且病既入裡，而說尚未入腑，難道所謂腑者，又在裡之裡嗎？又以風邪入里為結胸，寒邪入里為痞，然而太陽中風，下利嘔逆，其人漐漐汗出，而至於心下痞硬的，豈非風邪入里之痞嗎？傷寒六七日，結胸熱實，心下痛，按之石硬的，豈非寒邪入里之結胸嗎？及傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿的，豈非或風或寒而偏作心下痞的嗎？又傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡證具，而以他藥下之，必蒸蒸而振，心下滿而硬痛的為結胸，但滿而不痛的為痞，此又豈非寒邪入里而能結能痞的嗎？更以此比較，則兼善之說，果然合於仲景發於陽、發於陰之義嗎？因思方喻兩家之說，豈非兼善為之前導嗎？所以不言熱入之故，仲景確有深意。如成氏以發於陰而反下之，說表中陰邪入里，結於心下為痞，豈知陽氣既虛，陰邪自然成痞，況且尚有惡寒發熱、表裡皆實之痞具在，則此注已屬荒唐。而方氏又說不言熱入，欲人同推。喻氏又不察仲景之意，不辨方氏之訛，遂誤信同推之說而竟推之說：「二證皆由下早，皆是熱入，省文以見意。」持論如此，豈不是淄水澠水不分，菽麥不分了嗎？以盲引盲之譏誚，難道只可加於前輩嗎？所以讀仲景書而不能得仲景之旨，其不為盲者很少了。此節疑義，所以成為千古未明之案，是因為仲景難言而未詳細說。然而反覆推求其文，也已經說了，只是道無不秘，未易顯言，欲令後之學者，從妙悟中求之而已。因為聞道之所得者猶淺，悟道之所得者更深。所以說：「若能尋余所集，思過半矣。」