第十節·夾瀉傷寒（1）

（又名傷寒夾泄瀉）【因】平素有脾虛泄瀉。或者肝邪侵犯脾臟而作瀉。或者寒邪首先侵入太陰經，而形成泄瀉。或者先因飲食損傷，想瀉卻不順暢，又感受風寒，而呈現太陽經證候的。

【證】頭痛發熱。胸悶或不悶。小便短少，大便泄瀉。舌苔白的是中寒泄瀉。舌苔黃而厚，胸滿腹部絞痛，頭痛發熱，口中黏膩而有穢氣，這是宿食化瀉。如果舌質淡紅，苔青白色，胃脘滿悶，腹部脹滿，腸鳴作痛而泄瀉，瀉後腹部脹滿疼痛腸鳴都減輕，這是肝邪侵犯脾臟化瀉。若再新感受外邪，也會頭痛發熱。

【脈】左手脈濡數，右手脈沉弱，這是寒瀉。如果左手脈弦堅或弦勁，右手脈軟弱或沉緩，這是肝強脾弱，為肝邪侵犯脾臟。

【治】中寒感受邪氣，用蔥豉胃苓湯（即胃苓湯去甘草加蔥豉）。夾食化瀉而身熱，用楂曲平胃散，加豆豉、藿香、薄荷、豬苓、茯苓、澤瀉之類。肝邪侵犯脾臟，腹鳴痛瀉，用扶土抑木煎。

（炒白芍六錢、炒白朮三錢、煨防風一錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢。）加豆豉、焦梔之類。

【秀按】俞氏所分的泄瀉有三種，乃是因為先有泄瀉，後受風寒感邪，而病頭痛身熱，與傷寒自病之下利不同。所謂傷寒下利，不是因攻下所致，而是自然大便稀溏。關鍵在於辨別寒熱而治療，才不會出差錯。大抵陽熱之利，口渴想喝水，小便色赤，發熱，裡急後重，糞色必焦黃，或為腸垢，所下之物都帶熱臭，臍下必熱，得涼藥則止，得熱藥則加重。陰寒之利，口不渴，小便色白，四肢或厥冷，脈沉遲無力，必完全泄下清穀，或為鴨溏，糞色或白或淡黃，臍下多寒。三陽證下利身熱，太陰下利手足溫，少陰厥陰下利身涼無熱，這是大概情況。太陽陽明合病下利，用葛根湯。太陽少陽合病下利，用黃芩湯。陽明少陽合病下利，用小柴胡湯加葛根、芍藥。合病發熱自利，則是表邪，不可一概認為是裡證。溫熱病發熱而渴，小便赤色，大便自利，用五苓散去桂枝加黃芩。熱勢內盛而利不止，用黃連解毒湯。躁悶狂亂者，用三黃石膏湯，或大柴胡湯。自利不渴屬太陰，因為其臟有寒的緣故，應當溫裡，宜服四逆輩。因太陰臟寒，或用理中湯。若寒甚逆冷，脈沉細者，理中湯加附子。若腹滿小便不利者，五苓散合理中湯主治。若嘔者，加半夏、生薑。自利而渴屬少陰虛，所以引水自救，白通湯主治，以通其陽而消其陰。服白通湯後利不止，厥逆無脈，乾嘔煩躁者，白通加豬膽汁湯主治，借豬膽汁的嚮導之力，以引陽藥深入。服湯後，脈突然出現的會死，因為正氣因發泄而脫；脈微弱而持續的會生，因為陽氣逐漸恢復。少陰病，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，自下利的，此為有水氣，其人或者咳，或者小便利，或者下利，或者嘔，真武湯主治，以運脾滲水為務。少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身體反而不惡寒，其人面色赤，通脈四逆湯主治。少陰病，吐利手足厥冷，煩躁欲死的，吳茱萸湯主治。自汗不止，裡寒下脫，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主治。少陰病四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主治。這是陽邪傳至少陰，陷入於裡，而不能交通陽分，所以不宜用苦寒攻之，而只用此方利解。少陰病，自利清水，心下必痛，口乾燥者，急下之。熱邪傳入少陰，逼迫津液，下注為自利，質清而無渣穢相雜，色青而無赤黃相間，這是陽邪暴橫，反而類似陰邪。但陽邪傳自上焦，其人心下必痛，口必乾燥；假如是陰邪，則心下滿而不痛，口中和而不渴，必無此枯槁之象，所以宜急下以救其陰。厥陰下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主治。下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，再攻其表。溫裡用四逆湯，攻表用桂枝湯，這總是以溫裡為急。大汗出，熱不止，內拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主治。惡寒脈微而反利，利止亡血也，四逆加人參湯主治。亡血本不宜用薑附以損陰，陽虛又不當用歸芍以斂陽氣。因利後惡寒，陽虛下脫已甚，故用四逆以復陽，為陽脫加人參，則陽藥愈加得力，陽生則陰長。假設誤用陰藥，必致腹滿不食，或加重泄利嘔逆，轉成下脫。下利手足厥冷無脈者，灸之。下利譫語者，有燥屎，宜小承氣湯下之。因為下利則熱不結，胃不實，何緣得有譫語？此必邪氣返回於胃，內有燥糞，所以雖下利而結者自若，於是使用小承氣以微攻其胃。大抵下利脫氣至急，五奪之中，惟此最為嚴重，所以不厭詳審。下利日十餘行，脈反實者死。傷寒發熱下利至甚，厥不止者死。厥證只要發熱則不死，因為發熱則邪出於表，而裡證自除，下利自止。若反而下利厥逆，煩躁有加，則其發熱又為真陽外散之候，陰陽兩絕，故主死。傷寒發熱下利，厥逆，躁不得臥者死。躁不得臥，是腎中陽氣越絕之象。下利而手足厥冷，皆為危候，加上發熱躁不得臥，不但虛陽發露，而真陰也耗盡無餘，怎能不死呢？《金匱要略》說：「六腑氣絕於外者手足寒，五臟氣絕於內者利下不禁。」氣已脫矣。這是綜合陳素中辨證的大略。

【廉勘】傷寒協熱下利，十有七八。俗人不識，稱為漏底傷寒，往往妄用溫燥止澀之劑，以助熱邪，轉變危症，可悲啊！然而根據前面所辨，都是以傷寒之下利來立法。其他泄瀉類證很多，原因尤其不同。現在舉其重要的，再辨於下。張景岳說：「泄瀉的根本，無不由於飲食不節，起居不時，脾胃受傷，則水反變為濕，穀反變為滯，水穀精華之氣不能輸化，而泄瀉就發生了。」泄，是大便溏薄，或作或止；瀉，是大便直下，水去如注。雖分輕重，總屬脾傷。脾受濕而不能滲泄，傷闌門之元氣，而分利無權，併入大腸，遂致成泄。所以腸鳴溺少，大便反快，可知泄確實是由於濕邪。《難經》說：「濕多成五泄」，即飧泄、溏泄、鶩泄、濡泄、滑泄。飧泄者，完穀不化，濕兼風也。兼惡風自汗、腸鳴、脈弦者，宜胃苓湯加升麻、煨防風。又有久風入中，令清氣下降而不升，則風邪入胃，是木賊土也，故沖和之氣不能化，能令腹鳴而痛，完穀出而為瀉。宜痛瀉要方合四苓散。

（焦白朮三錢、炒白芍五錢、新會皮一錢半、煨防風一錢半、茯苓四錢、豬苓三錢、澤瀉三錢。）若飧泄脈弦，腹痛而渴，及頭痛微汗，宜防風芍藥湯。

（煨防風三錢、炒白芍五錢、炒黃芩三錢。）或飲食太過，腸胃受傷，亦致水穀不化，下者舉之，宜加減木香散。

（木香一錢、乾薑八分、黨參二錢、六神麴二錢、肉豆蔻一錢、新會皮一錢、焦白朮二錢、陽春砂五分、升麻八分、檳榔一錢。）溏泄者，腸垢汙積，濕兼熱也。其證脈數，小便赤澀，所下稠黏垢穢，宜黃芩芍藥湯合益元散。

（黃芩三錢、白芍五錢、益元散八錢。）鶩溏者，澄清溺白，濕兼寒也。其證大便如水，其中稍有結糞者是也。若清冷如鴨糞，脈見沉遲，小便清白，理中湯加橘紅、茯苓治之。若泄不止，更加附子。濡泄者（一名洞泄），身重脈軟，濕自勝也，由脾虛不能制濕，濕反勝而成病，故腹不痛，而腸鳴溺少，利下多水，宜五苓散主之。滑泄者，久下不禁，濕勝氣脫也，其證大瀉如竹筒直下不止，宜用扶脾丸。

（炒白朮二錢、茯苓三錢、新會皮一錢半、薑半夏一錢半、訶子皮一錢半、炙甘草八分、烏梅二枚、乾薑一錢半、藿香二錢、杜赤豆三錢、肉桂一錢、炒麥芽三錢、六神麴二錢、荷葉包燒飯為丸。）或補中益氣湯加訶子、肉蔻，或四柱飲。

（人參、附子、茯苓、木香，加生薑、鹽少許。）或六柱飲。

（即四柱飲加肉蔻、訶子。）其他尚有胃泄，則面黃而飲食不化，宜理中湯。脾泄則嘔吐而腹脹下注，如食後飽滿，瀉出即寬，宜香砂六君子湯。大腸泄則食後窘迫，大便色白，而腸鳴切痛，宜五苓散加木香。小腸泄則小便澀而大便膿血，小腹痛，先宜下之，繼用清利。腎泄則五更時泄瀉，足冷腹痛，宜四神丸。

（肉豆蔻、破故紙、五味子、吳茱萸，薑棗為丸。）肝泄則木來侮土，腹痛兼脹，脾虛故瀉，宜泄肝培土。劉草窗痛瀉方。

（炒白朮、炒白芍、新會皮、煨防風。）有因痰而泄者，胸滿瀉沫，右脈弦滑，甚則嘔吐，腹中覺冷，隱隱作痛，宜厚朴二陳湯。

（川朴、半夏、茯苓、陳皮、甘草。）肥人滑瀉，多屬於痰，不食不飢，亦責之痰，宜青州白丸子。

（半夏、南星、白附子、川烏。）有因食而瀉者，瀉下臭腐，噯氣作酸，腹痛，瀉後痛減，宜香砂胃苓湯（即胃苓湯加木香、砂仁），或保和丸加砂仁、豆蔻。有大瘕泄者，裡急後重，每至廁所而不能便，似痢非痢，所下皆是糞水，莖中痛，乃寒濕化為濕熱也，宜八珍散。

（木通、車前子、焦梔子、萹蓄、瞿麥、滑石、甘草梢、大黃、燈草。）加木香、檳榔。有傷酒而瀉，晨起必泄，平素嗜飲，經年不愈者，宜葛花解酲湯。

（葛花、豆蔻、木香、陳皮、青皮、六神麴、茯苓、乾薑、人參、白朮、澤瀉、豬苓、砂仁。）或理中湯加葛根，吞酒煮川連丸（酒煮黃連一味為丸）。夏季突然暴注水瀉，脈虛細，口乾煩悶，腸胃之暑濕也，宜五苓散加煨葛根。兼脹者，加厚朴、茅朮；小便赤澀，加木通；兼煩，加山梔、淡竹葉。暑火瀉者，去官桂，加川連、黃芩炭；暑食瀉者，加六神麴、木香；暑濕瀉者，加茅朮、滑石；兼嘔，加半夏、厚朴、竹茹、藿香。若傷暑又傷生冷而化瀉者，宜連理湯。

（川連、人參、白朮、甘草、炮薑。）泄瀉雖有多端，大要不離乎脾傷積濕。治法則初用調中分利，繼用風藥燥濕，久則升提，滑須固澀。風兼解表，寒佐溫中，食者消之，痰者化之，虛者補之，熱者清之。隨證施治，自無不愈。此條乃參合吳云峰治泄瀉之心法也。

【榮齋按】本節（夾瀉傷寒）俞氏所說太簡略，秀山先生補出六經下利症，廉臣先生參合吳云峰學說闡明了《難經》的五泄，及肝、腎、胃、腸等泄瀉，並總結出瀉症的原因和治法，可以說大致具備。

吳坤安《傷寒指掌》所集的周禹載、葉天士二家學說，更覺明白曉暢，切於實用。《指掌》說：

「如傷寒熱症，下利純水，或黃沫，潮熱腹硬，脈沉滑有力者，此名傍流。因腸中有燥屎，阻塞水漿，從旁滲出。病在陽明，非關脾也，導出燥屎則痢自止。」