第十八節·發癍傷寒（3）

【秀按】傷寒證如果汗法下法使用得當，溫熱病如果清法解法治療得法，邪氣不會壅塞，就不會發癍。即使有隱隱出現點狀的，也大多是疹子。孫絡血熱的人多發紅疹，膜間留滯濕熱的人多發白疹。

（白疹後人改叫作白㾦，其實㾦是疹的俗稱。）現在世俗通稱發癍傷寒，實際上是因為將發疹誤認為發癍罷了。或者有發癍的，大多是由於溫熱兼寒，初起時不敢用辛涼開達的藥物，仍然拘泥於傷寒的成法，任意使用辛溫燥烈的藥，強逼邪熱走入營分而發病。所以凡是傷寒發癍，多由於汗法下法不當；溫熱發癍，多由於應該清熱卻沒有清熱。都是因為邪氣阻遏在胃而熱邪蒸騰形成癍。如果初起治療不誤，怎麼會形成癍呢？只有溫毒和熱疫兩種證候，必定會發癍疹。如果已經形成癍，在它將發未發的時候，首先必須辨別其症候。凡是經過汗、清、下之後，邪氣仍然不解，患者壯熱無汗，胸膈煩悶，喘嗽嘔惡，起臥不安，呻吟不寐，耳聾足冷，兩寸關脈躁盛，甚或沉伏，這就是癍點將要出現的徵候。等到癍點已經出現，先用紅紙蘸香油點燃，照看患者面部、背部中央、胸膛、四肢。有大紅點平鋪在皮膚上的，叫做癍；有小紅點突起在皮膚上的，叫做疹。癍大而疹小，癍平而疹突，癍重而疹輕。癍夾雜丹疹同時發生的為重，癍夾雜豌豆瘡同時發生的尤其重。黑癍如果實的凹陷，藍癍如爛青果，極重而必死，無法治療。至於其治療方法，總以涼血宣氣、解毒透癍為首要。

涼血的藥物如犀角、羚角、大青葉、鮮生地、鮮茅根、青蒿腦、紫草、丹皮、山梔、元參之類。

宣氣的藥物如蔥白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水蘆筍、菰根尖、青箬葉、鮮竹葉捲心、鮮石菖蒲葉之類。

解毒的藥物如淨銀花、鮮菊葉、鮮蒲公英、紫花地丁、生綠豆汁、瑩白金汁、人中黃、尿浸石膏、大黑木耳、紫金錠片之類。

透癍的藥物如牛蒡、連翹、蟬衣、殭蠶、角刺、鉤藤鉤、刺蒺藜、鮮西河柳葉之類。

（蒺藜和西河柳這兩味藥，配入清涼藥中，善於循經迅速到達，提癍最快速，切勿嫌棄其性溫透而棄用不用。）如果癍伏而不出，嵌入肉裡，必須略微佐以升麻、細辛等升散之品，癍毒才能迅速透出。如果毒蘊結而大便閉結，又應當用解毒承氣湯、犀連承氣湯等快速攻下。必須裡氣通暢，伏癍才會隨之而出。如果內傷脾陽，氣虛下陷，脈虛大無力者，則用補中益氣湯、人參三白湯等，升補中氣以提透。內傷腎陽，陽被陰遏，脈沉細或沉微者，則用真武湯加高麗參、鹿角尖，通脈四逆湯加人參、鹿茸，溫化陰凝以補托。這兩種情況必須陽氣通暢，虛癍才能出來。因為溫毒證內邪壅結，用涼瀉藥疏通其裡而癍出；虛寒證陰氣寒凝，用溫補藥鼓舞其陽而癍出。方法雖不同，道理是一樣的。如果脾腎陰虛、衝任陰虛，則以張氏補陰益氣煎、陶氏逍遙湯二方為主，隨證加減。一方峻補其下、疏啟其中，一方清補其陰、疏啟其氣。經過多次補托滋墊，虛癍才能出來。這又與陰證發癍，得溫補以鼓舞而出是同一道理。所以凡是治療癍證，必須考察病人元氣虛實、陰陽盛衰，先探究其原因，辨別其現證，觀察其色脈，才能避免草率誤人的弊病。俞先生治療癍的方法大致已完備，學者由此推廣，足以窮盡治療癍證的精微了。

【廉勘】前清光緒時名醫陸九芝，著有《丹痧癍疹》辯，獨持己見。現節錄其說：丹、痧、癍、疹四者，丹與癍同類，痧與疹同類。痧輕而丹重，疹輕而癍重。丹與癍都出於皮膚，平坦而成片；痧與疹都高出皮膚而成點。痧是痧，丹是丹，籠統說則通稱為痧；疹是疹，癍是癍，籠統說則通稱為疹。痧的根源出於肺，因為先有痧邪才開始發熱；治療痧應當治肺，以升達為主，稍微佐以清涼。疹的根源出於胃，因為表熱不解，已成裡熱，蘊結而成疹邪；治療疹應當治胃，以清涼為主，稍微佐以升達。痧在應當主表散的時候，不可早用寒瀉；疹在應當主苦泄的時候，不可再用辛散。大體上，升達主用升麻、葛根、柴胡之類，清涼主用黃芩、梔子、桑葉、丹皮之類。只有遵循仲景葛根芩連湯一法，出入增減。

（方用升麻、葛根、連翹、牛蒡、柴胡、黃芩、梔子、甘草、銀花、赤芍、元參，或加蠶、蟬、河柳，升散清涼合法。）這樣對於此際的細微層次曲折，都能曲中而無差錯。這是治療痧疹的重要方法。向來治療此證的人，主張辛散就禁用寒泄，主張寒泄就禁用辛散，所以兩者都失當。至於不僅是痧與疹而變成丹與癍，則都是裡熱極盛，只有大量寒藥（須用石膏，切忌犀角）才能勝任，不是痧疹可以相比的。有這四種證候，脘腹必定悶脹。四者是否齊全，以脘悶的解與未解來辨別。有這四種證候，熱勢必定壯盛。四者的解與不解，以汗出透與不透來辨別。所以當正治痧疹時，必須兼用升清兩法，表裡交治，務必使痧疹與汗一同透達。只是痧疹在將要發出之際，病人每每悶極不可忍耐，稍微一輾轉反側，其點即隱沒，病邪反而從內陷。這不一定有外來之風，即使袖端被角間略有疏忽，其汗便收縮。一收縮之後，旋即周身皆乾。此時有兩個弊端：一是汗剛出時毛孔全開，新風易入；一是汗已大出，不可再汗，不僅痧疹隱沒，而且津液已泄，熱必更熾，後來的變端都從此起。病家只說未愈，醫家也只說變病，誰知都是汗不如法的緣故呢？凡是適宜從汗解的疾病，無不如此，而兼有痧疹者尤其嚴重，所以特別在此說明。其言如此。我私下認為痧就是麻疹的俗稱，所以邵仙根前輩說疹即痧瘄一類，即時毒入肺經而發。邪氣盛者，點子稠密，肌膚微腫而稍癢，有紅白兩種：邪入營者為紅疹，邪入衛者為白疹。大忌冒風涼遏，犯則肺閉內陷，發喘而死。治法不外辛涼清透，宣肺化邪。觀此，則痧與疹二而一，均當橫開以輕宣肺氣。肺氣宣，則痧疹自然從皮膚外出。而且其證每兼咽喉腫痛、咳嗽氣逆，豈可用升麻、柴胡、葛根一味直升？難道不擔心肺痹氣喘而死嗎？方中宜去掉升麻、柴胡、黃芩三味，加蘆筍、通草、燈心，這樣才符合輕揚清透之法。至於他所說的丹與癍，都由裡熱之甚，法當大劑寒瀉，其說很好。但說須用石膏，切忌犀角。

這就將古來犀角大青湯（犀角二錢半、大青五錢、梔子十枚、香豉一撮）治療癍毒熱甚、心煩咽痛的方劑，

犀角元參湯（犀角、元參、大青、升麻、射干、黃芩、人參、生甘草，加黃連、黃柏、山梔，去射干、人參，亦名犀角大青湯）治療發癍毒盛、心煩狂言的方劑，

消毒犀角飲（犀角、牛蒡、荊芥、防風、薄荷、大青、連翹、桔梗、生甘草，內熱加黃芩、黃連）治療發癍癮疹、咽喉腫痛的方劑，一概抹煞，未免是偏執之見了。只有余師愚的《疫疹一得》，詳細辨別癍疹，確有見地，足以作為近今猩紅熱疫的標準。現特節錄其說：古人說熱未入胃時過早攻下，熱乘虛入胃，所以發癍；熱已入胃而不立即攻下，胃熱不得泄，也發癍。這是指傷寒化熱、誤下失下而言。如果疫證未經表散攻下，不一二日就發癍疹者；或者遲至四五日仍不透者，不是胃虛受毒更深，就是發表攻裡過當。至於說赤色者胃熱極，五死一生；紫黑者胃爛，九死一生。我判斷生死，則不在於癍的大小紫黑，總以其形態的鬆浮緊束為憑。如果癍一出，鬆活浮於皮面，紅如朱點紙，黑如墨塗膚，這是毒邪鬆活外見，雖紫黑成片也可生；一出雖小如粟，緊束有根，如鞋底透針、如箭矢中的，這是毒邪有根錮結，縱然不紫黑也死。其色紅而活、榮而潤，或淡而潤，都是癍疹的良好表現。若淡而不榮，或嬌而豔，或乾而滯，其血最熱。若色深紅，比淡紅稍重；色紫豔如胭脂，比深紅更惡；色紫赤類雞冠花，比豔紅毒火更盛；色青紫如浮萍之背，多見於胸背，是胃熱將爛的徵候。其治法，總宜大清胃熱，兼涼血解毒，以清瘟敗毒飲為主。

（生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘草、鮮竹葉，重加大青，少佐升麻，或加紫草、紅花，或加桃仁、歸尾。）這是治療溫毒、熱疫、癍疹併發，以及時行爛喉丹疹，出死入生的正法眼藏。凡是溫熱病發癍疹，我每每用俞氏透癍解毒湯加葛根石膏。若溫毒熱疫及爛喉痧，或發癍疹，或發丹痧，都以清瘟敗毒飲加減。二方屢投輒驗。較之秦皇士透化癍疹的升麻清胃湯，

（升麻、鮮生地、丹皮、川連、木通、生甘草，誤食葷腥者加山楂、砂仁。）奏效尤其快捷。唯獨內癍一證，最難診察。特述趙晴初《存存齋醫話》一則。

（榮齋按：內癍一則出自吳坤安《傷寒指掌》第三卷，趙氏也是轉載而來的。）時毒溫疫，從口鼻吸入，直行中道，邪氣伏於募原，毒凝氣滯，發為內癍，類似內癰之類。其證似躁非躁，耳熱面紅，目赤口乾，手足指冷，或作寒噤，心煩氣急，不願見火，厭惡聞人聲，甚則昏不知人，鄭聲作笑。其脈短滑，其舌苔多黃濁，中間見黑點，或純黑中見紅點，或黑苔聚於中心。治宜宣通氣血，解毒化癍為主。

（銀花、連翹、殭蠶、鉤藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、楂肉、人中黃等。）得到脈和神清，方為毒化癍解。但其癍發於腸胃嗌膈之間，肌膚間無從得見，往往不知道是癍證，因而誤治者很多。這是俞氏所未完備的，節錄下來作為臨證之一助。

榮齋按：本節俞氏所說，大致可分為陽證發癍、陰證發癍兩類，何氏補出「內癍」一則，是需要的。

但尚有「伏癍」一證，也是傷寒發癍中的一個重要證候，臨床時也常有看到。俞氏只在論脈條內講起「脈伏而癍亦伏」一語，對於症狀和治法，卻沒有提及；這是罅漏，應予補充。茲從吳坤安《傷寒指掌》錄入，庶幾比較完備。

吳坤安說：「凡傷寒邪入太陰，脈靜神呆，舌心灰黑，防有『伏癍』。或時感之症，過經不解，舌苔灰黑，或舌心黑暈，肌表不甚發熱，脈象亦似沉緩，但神識不清，或鄭聲作笑，此陽邪陷入太陰，防有『伏癍內發』；其脈靜身涼，非邪退正復也，乃陽邪陷於陰分也。法宜宣通氣血，透提癍毒，以實證治之；如連翹、赤芍、銀花、紫草、生楂肉、檳榔、天蟲、刺蒺藜、犀角尖、角刺之類；透之提之，癍疹外達，自然毒透神清。」廉臣先生對「透癍」方法，另有一種經驗，特介紹如下：「溫病發癍之際，用清營透絡，解毒化癍而癍仍不透，往往用攻下逐毒，腑氣一通，而癍始大透，伏邪從癍而解者，亦常見之。」這方法雖從吳又可書中得來，但通過經驗家的實驗，更值得我們珍視了。