第三節·攻下劑（4）

小枳實（五錢） 六神麯（五錢） 青子芩（三錢） 赤苓（三錢） 生曬術（三錢） 制錦紋（一兩） 小川連（三錢） 澤瀉（二錢）

礞石滾痰丸 峻攻痰火法 方載王隱君《養生主論》

青礞石（一兩火硝煅研） 沉香（五錢） 川錦紋（八兩酒蒸） 青子芩（八兩酒洗）控涎丹 峻攻痰涎法 方載《丹溪心法》

白芥子（一兩） 煨甘遂（一兩） 紅牙大戟（一兩） 生薑汁糊丸代抵當丸 峻攻瘀熱法 方載《王氏準繩》

生川軍（四兩酒炒） 炒川甲（一兩） 元明粉（一兩） 歸尾（一兩） 光桃仁（三十枚） 蓬莪朮（一兩醋炒） 紫猺桂（三錢） 細生地（一兩）當歸龍薈丸 峻瀉肝火法 方載丹溪《心法》

龍膽草（一兩） 當歸（一兩） 小川連（一兩） 川黃柏（一兩） 蘆薈（五錢） 廣木香（錢半） 青子芩（一兩） 生山梔（一兩） 生川軍（五錢） 青黛（五錢） 麝香（五分）椒梅丸 緩攻蟲積法 方載《張氏醫通》

炒川椒（三錢） 烏梅肉（一錢） 小川連（一錢） 飴糖為丸（附方完）雪羹合更衣丸 肝與小腸並治法 俞氏經驗方

淡海蜇（四兩） 大荸薺（六個） 更衣丸（錢半，或吞服或包煎）

【秀按】雪羹之方。始見於王晉三《古方選注》。謂海蜇味鹹。荸薺味甘微咸。皆性寒而質滑。有清涼內沁之妙。凡肝經熱厥。少腹攻衝作痛。諸藥不效者。用以泄熱止痛。捷如影響。然以予所驗。功不止此。凡痰喘胸痞。嘔吐脹滿。便閉滯下。癥瘕疳黃等病。由於肝火為患者。皆可酌用。即宜下之證。而體虛不任硝黃者。隨證佐以枳樸等品。每收默效。惟俞氏謂其力薄。輒佐以更衣丸。屢奏殊功。蠲飲萬靈湯 急下停飲法 俞氏經驗方

芫花（五分酒炒） 煨甘遂（八分） 姜半夏（六錢） 浙茯苓（八錢） 大戟（一錢酒炒） 大黑棗（十枚） 炒廣皮（三錢） 鮮生薑（一錢）

【秀按】停飲為患。輕則痞滿嘔吐。重則腹滿肢腫。甚則化脹成臌。非峻逐之。無以奏功。此方君以芫花之辛辣。輕清入肺。直從至高之分。去郁陳莝。又以甘遂大戟之苦泄。配大棗甘而潤者緩攻之。則自胸及脅腹之飲。皆從二便出矣。此仲景十棗湯之功用也。俞氏臣以二陳湯去甘草者。遵仲景痰飲以溫藥和之之法。佐以生薑之辛。合十棗之甘。則辛甘發散。散者散。降者降。停飲自無容留之地矣。名曰萬靈。洵不愧也。

張氏濟川煎 增液潤腸兼調氣法 俞氏經驗方 方載《景岳全書》

淡蓯蓉（四錢） 淮牛膝（二錢生） 升麻（五分蜜炙） 油當歸（三錢） 福澤瀉（錢半） 枳殼（七分蜜炙）

【秀按】大便秘一證。有熱結。有氣滯。有液枯。熱結則諸承氣為正治。固已。氣滯必求其所以滯之者。而為之去其滯。如食滯則枳實導滯。痰滯則加味涼膈。瘀滯則桃仁承氣。飲滯則蠲飲萬靈。寒滯則厚朴七物。熱滯則六磨飲子。皆足奏功。液枯多兼熱結。則養榮承氣為正治。若液枯而兼氣滯。輕則五仁橘皮。重則張氏濟川。夫濟川煎。注重肝腎。以腎主二便。故君以蓯蓉、牛膝。滋腎陰以通便也。肝主疏泄。故臣以當歸、枳殼。一則辛潤肝陰。一則苦泄肝氣。妙在升麻清氣以輸脾。澤瀉降濁氣以輸膀胱。佐蓉膝以成潤利之功。張景岳謂病淺虛損。而大便不通。則硝黃攻擊等劑。必不可用。若勢有不得不通者。宜此方主之。此用通於補之劑也。最妙。

【榮齋按】程鍾齡說：「下者攻也，攻其邪也。病在表則汗之，在半表半裡則和之，病在裡則下之而已。然有當下不下誤人者；有不當下而下誤人者；有當下不可下，而妄下之誤人者；有當下不可下，而又不可以不下，下之不得其法以誤人者；有當下而下之不知深淺，不分便溺、蓄血，不論湯丸以誤人者；又雜症中，不別寒熱積滯，痰水蟲血癰膿以誤人者；是不可不察也。何謂當下不下？仲景云：『少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之。少陰病六七日，腹滿不大便者，急下之。下利脈滑數，不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之。陽明病，譫語不能食，胃中有燥屎也，可下之。陽明病，發熱汗多者，急下之。少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之。傷寒六七日目中不了了，睛不和，無表症，大便難者，急下之。」此皆在當下之例。若失時不下，則津液枯竭，身如槁木，勢難挽回矣。然又有不當下而下者何也？如傷寒表症未罷，病在陽也，下之則成結胸；病邪雖已入里，而散漫於三陰經絡之間，尚未結實，若遽下之，亦成痞氣；況有陰結之症，大便反硬，得溫則行，如開冰解凍之象。又雜症中，有高年血燥不行者，有新產血枯不行者，有病後亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他症者；若誤下之，變症蜂起矣！所謂不當下而下者此也。然又有當下不可下者何也？病有熱邪傳裡，已成可下之症，而其人臍之上下左右或有動氣，則不可以下。經云：『動氣在右不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，頭眩心悸也。動氣在左，不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇。雖有身熱臥則欲蜷，動氣在上，不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌。動氣在下不可下，下之則腹滿頭眩，食則清穀心下痞也。』又咽中閉塞者不可下，下之則下輕上重，水漿不入，蜷臥身疼，下利日數十行。又脈微弱者不可下。脈浮大按之無力者，不可下。脈遲者不可下。喘而胸滿者不可下。欲吐欲嘔者不可下。病人陽氣素微者不可下，下之則呃。病人平素胃弱，不能食者不可下。病中能食胃無燥糞也不可下。小便清者不可下。病人腹滿時減，復如故者不可下。若誤下之，變症百出矣！所謂當下不可下，而妄下誤人者此也。然有當下不可下，而又不得不下者何也？夫以羸弱之人，虛細之脈，一旦而熱邪乘之，是為正虛邪盛，最難措手；古人有清法焉！有潤法焉！有導法焉！有少少微和之法焉！有先補後攻，先攻後補之法焉！有攻補並行之法焉！不可不講也。如三黃解毒消之也，麻仁梨汁潤之也，蜜煎豬膽汁土瓜根導之也，涼膈散，大柴胡少少和之也。更有脈虛體弱，不能勝任者，則先補之而後攻之，或暫攻之而隨補之，或以人參湯送下三黃枳朮丸，又或以人參栝蔞枳實，攻補並行，而不相悖；蓋峻劑一投，即以參朮歸芍，維持調護於其中，使邪氣潛消，而正氣安固，不愧為王者之師矣。又有雜症中，大便不通，其用藥法，可相參者；如老人、久病人、新產婦人，每多大便閉結之症，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又嘗於四物加升麻及前滋潤藥，治老人血枯至周數而不能便者，往往有驗；此皆委曲疏通之法。若果人虛，雖傳經熱邪，不妨借用，寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉？所謂下之貴得其法者此也。然又有當下而下，而不知深淺，不分便溺、蓄血，不論湯丸以誤人者何也？如仲景大承氣湯，必痞滿燥實兼全者，乃可用之，若僅痞滿而未燥實者，仲景只用瀉心湯，痞滿兼燥而未實者，仲景只用小承氣湯，除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下，而痞滿輕者，仲景只用調胃承氣湯，除去枳樸，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風症，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝湯加芍藥；大實痛者，桂枝湯加大黃；是解表之中兼攻裡也。又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯，是和解之中兼攻裡也。又結胸症，項背強，從胸至腹硬滿而痛，手不可近者，仲景用大陷胸湯丸；若不按不痛者，只用小陷胸湯；若寒食結胸，用三白散熱藥攻之。又水結胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯；水停脅下痛不可忍者，則用十棗湯。凡結胸陰陽二症，服藥罔效，活人俱用枳實理中丸，應手而愈。又《河間三書》云：『鬱熱蓄甚神昏厥逆，脈反滯澀，有微細欲絕之象，世俗未明造化之理，投以溫藥則不可救，或者妄行攻下，致殘陰暴絕勢大可危，不下亦危，宜用清膈散，合解毒湯，養陰退陽，積熱藉以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生。』此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為熱澀不通之症，治用五苓散。又太陰傳經，熱結膀胱其人如狂，少腹硬滿而痛，小便自利者，此為蓄血下焦，宜抵當湯丸。若蓄血輕微，但少腹急結未至硬滿者，則用桃核承氣湯，或用生地四物湯，加酒洗大黃各半下之，尤為穩當。蓋溺澀症大便如常，燥糞症小便不利，蓄血症小便自利、大便黑色也；此便溺蓄血之所有分也。血結膀胱。病勢最急，則用抵當湯，稍輕者抵當丸。結胸惡症悉具，則用大陷胸湯，稍輕者小陷胸丸，其他盪滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言，凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散，誠以熱淫於內，用湯液滌除之為清淨耳；此湯丸之別也。然又有雜症中，不別寒熱積滯，痰水蟲血癰膿以誤人者何也？東垣治傷食症，腹痛便閉拒按者，因於冷食，用睍癰丸。因於熱食，用三黃枳朮丸，若冷熱互傷，則以二丸酌其食之多寡而互用之，應手取效。又有實熱老痰、滾痰丸，水腫實證、神佑丸，蟲積剪紅丸，血積花蕊丹、失笑丸，腸癰牡丹皮散；隨症立方，各有攸宜，此雜症攻下之良法也。」