第一節·發汗劑（3）

【榮齋按】「達藥」這兩個字，出自南齊的《褚氏遺書》，見於《圖書集成醫部全錄》的總論。

它的意義，大概是指喚得應、拿得穩的藥物。麻附五皮飲、溫下發汗法、俞氏經驗方。

麻黃（一錢）、淡附片（八分）、浙苓皮（三錢）、大腹皮（二錢）、細辛（五分）、新會皮（錢半）、五加皮（三錢）、生薑皮（一錢）。

【秀按】此方以仲景的麻附細辛湯，合華元化的五皮飲作為方劑。君藥是麻黃，向外走太陽經而向上開通肺氣；臣藥是細辛、附子，溫化腎氣；佐藥是五皮，開腠理以到達皮膚。這是治療全身浮腫、化氣發汗的良方。

【廉勘】麻黃雖然是發汗的峻藥，但用在浮腫證時，它的藥力會減弱，性質反而變得和緩，是因為水氣抵抗的力量很大。妙在於它有下行的特性，又能利尿，所以前賢在治療浮腫證時，多用麻黃就是這個原因。可惜世俗之人沒有普通的醫學知識，總是害怕麻黃如同老虎，導致良藥被棄用，實在令人感慨。但必須先煎煮數沸，掠去浮沫，以減輕麻黃的猛烈藥性，這樣才沒有弊端。

小青龍湯、化飲發汗法、俞氏經驗方，載於《傷寒論》。

麻黃（八分）、姜半夏（三錢）、炒乾薑（八分，拌搗五味子三分）、川桂枝（一錢）、北細辛（五分）、白芍（一錢）、清炙草（六分）。

【秀按】風寒向外搏擊，痰飲在內潛伏，發為痰嗽氣喘的病證，必須從小青龍湯加減來施治。方中君藥用麻黃、桂枝辛溫泄衛，同時佐以白芍、甘草酸甘護營。妙在將乾薑與五味子拌搗作為臣藥，一方面溫肺陽而化飲，一方面收肺氣以定喘。又用半夏的辛滑降痰，細辛的辛潤行水，於是痰飲全都化為水氣，自然微微汗出而病解。若不打開表邪而只顧行水，怎能解除風寒的束縛？若一味開表，而不用辛味藥行水，又怎能去除水氣？此方開中有闔，升中有降，真如神龍的變化莫測。假設不是風寒而是風溫，麻黃、桂枝也不可擅自使用。學者應當細心辨證，對證酌量使用。

【加減法】口渴的，去掉姜半夏，加天花粉三錢。氣喘的，去掉麻黃，加苦杏仁三錢。小便不利、小腹滿的，加重茯苓六錢。誤飲冷水，寒與水相搏，病人出現噎塞的，再加淡附片一錢。如果只是咳嗽而不氣喘，脈象右關浮滑的，去掉桂枝、白芍、甘草，加川厚朴錢半、苦杏仁三錢、生石膏四錢、淮小麥三錢。咳嗽氣喘，喉中發出如水雞叫聲的，也去掉桂枝、白芍、甘草，

加射干二錢、款冬花三錢、紫菀四錢、大棗二枚。如果汗出病解之後，肺有支飲而嘔吐的，去掉麻黃、桂枝、白芍，加浙茯苓四錢。飲邪去掉後嘔吐停止，

病人身體浮腫的，加苦杏仁三錢。如果胃熱上衝，面部發熱像喝醉一樣的，加酒炒生錦紋（大黃）一錢。如果咳嗽氣喘、煩躁而喘、脈象右關浮滑、心下有水飲而肺氣脹滿的，原方加石膏八錢。

越脾加半夏湯、蠲痰發汗法、俞氏經驗方，載於《金匱要略》。

蜜炙麻黃（一錢）、姜半夏（四錢）、鮮生薑（一錢）、生石膏（四錢）、生粉甘草（八分）、大黑棗（四枚，泡去皮）。

【秀按】外感風寒，激動肺臟的痰火，發為喘咳，眼球突出像要掉出來，右手脈浮大的，就用越脾加半夏湯為正治。方中用麻黃、生薑開表作為君藥，以辛散外來的風寒；石膏清裡作為臣藥，以寒降上逆的肺火；妙在姜半夏的辛滑滌痰，以開通肺氣的壅塞；使藥用甘草、大棗，滋補中氣，緩和諸藥，使肺竅中的痰涎完全清除，那麼火就無所依靠而自然消除了。這是辛散風寒、肅清痰火的良方。

【榮齋按】程鍾齡說：「汗，是發散的意思。《內經》說：『邪氣在皮毛的，用汗法發散它』就是這個道理。又說：『身體像燒紅的木炭一樣，出汗就能消散』也是這個道理。但是有應當發汗卻不發汗而貽誤病人的，有不應當發汗而發汗貽誤病人的，有應當發汗但不可以發汗卻胡亂發汗而貽誤病人的，有應當發汗但發汗不符合經絡、不辨別藥物、只知道發散而不知道收斂而貽誤病人的，這些不可以不審察。為什麼呢？風寒剛侵犯人體時，頭痛發燒而怕冷，鼻塞聲重而身體疼痛；這是皮毛受病，按法應當發汗。如果錯過時機不發汗，或者發汗不合法，導致腠理閉塞，營衛不通，病邪深入，流傳到經絡的情況是有的，這是應當發汗而不發汗的過錯。也有頭痛發燒與傷寒相同，但病人倦怠無力，鼻不塞，聲不重，脈象虛弱，這是內傷元氣不足的病症；又有勞心好色，陰精虧損，內熱午後潮熱，脈象細數而無力的；又有傷食病，胸膈滿悶，吞酸噯腐，午後潮熱，氣口脈緊的；又有寒痰厥逆、濕邪腳氣、內癰外癰、瘀血凝結，以及風溫、濕溫、中暑自汗等病症；都有寒熱，與外感風寒看似相同而實際不同，如果誤用發汗，就會變症百出。這就是所謂不應當發汗而發汗的情況。至於病症屬於外感應當發汗的範圍，但病人肚臍的左右上下有動氣，就不可以發汗。《內經》說：『動氣在右邊，不可發汗，發汗就會流鼻血而口渴，心煩，喝水就吐。動氣在左邊，不可發汗，發汗就會頭暈，汗出不止，筋肉跳動。動氣在上邊，不可發汗，發汗就會氣往上衝，正在心中。動氣在下邊，不可發汗，發汗就會無汗，心中大煩，骨節疼痛，眼花，吃東西就吐，舌頭不能伸出來。』又脈沉咽乾，病已入裡，發汗則津液外泄，大便困難而胡言亂語。又少陰症，只四肢冰冷無汗，而強行發汗，就會動血，不知道血從什麼路徑出來；有的從耳目，有的從口鼻流出，這是下厥上竭，難以治療。又少陰中寒，不可發汗，發汗就會四肢厥冷，蜷臥，不能自行溫暖。又寸脈弱的，不可發汗，發汗就會亡陽；尺脈弱的，不可發汗，發汗就會亡陰。又各種失血的人不可發汗，發汗就會兩眼直視，額頭凹陷；淋病患者不可發汗，發汗就會尿血；瘡瘍患者不可發汗，發汗就會抽搐。又傷寒病在少陽，不可發汗，發汗就會胡言亂語。又壞病虛弱的人，以及女人月經剛來的，都不可發汗；如果胡亂發汗，變症百出。這就是所謂應當發汗但不可以發汗而胡亂發汗貽誤病人的情況。至於病不可發汗，卻又不能不發汗，那該怎麼辦呢？這是有方法的。《傷寒賦》說：『動氣理中去白朮。』這就是從理中湯去掉白朮而加入發汗藥，以保元氣而除去病氣。又熱邪入裡而表未解的，仲景有麻黃石膏的條例，有葛根黃連黃芩的條例，這是清涼解表法。又太陽症脈沉細、少陰症反而發熱的，有麻黃附子細辛的條例，這是溫中解表法。又少陽中風，用柴胡湯加桂枝，這是和解中兼用表法。又陽虛的，東垣用補中益氣湯加表藥；陰虛的，丹溪用芎歸湯加表藥；這些方法精細而嚴密了。總而言之：凡是陽虛的，都適宜補中發汗；凡是陰虛的，都適宜養陰發汗。挾熱的，都適宜清涼發汗；挾寒的，都適宜溫經發汗；傷食的，則適宜消導發汗。感受病邪重而體質充實的，發汗宜重，用麻黃湯；感受病邪輕而體質虛弱的，發汗宜輕，用香蘇散。我曾經治療傷寒初起，專用香蘇散加荊芥、防風、川芎、秦艽、蔓荊等藥，一劑就好；嚴重的服兩劑，沒有不安的。其中有陰虛、陽虛、挾寒、挾熱、兼有食積而為病的，就按前面的方法治療。只是學習古人用藥的意旨，而未曾完全拘泥於他們的方劑，隨時隨症，酌量處理，往往有效。這些都是已經試驗過的成法，而與世人共同明白的，用來拯救災難救治患者的，沒有比這更切要的了，這就是發汗的法則。又人們知道發汗退熱的方法，而不知道斂汗退熱的方法。汗不出就發散它，汗出多就收斂它，這裡所說的收斂，不是指五味子、酸棗仁之類，而是說致病有原因，出汗有來由，治療得當，汗自然就會收斂。譬如風邪傷衛，自汗出的，用桂枝湯調和營衛，祛除風邪而汗自止；如果熱邪傳入裡，使人出汗的，這是熱氣熏蒸，如同鍋中煮東西，水氣向旁邊流溢，不是虛證；趕快用白虎湯清熱。如果邪氣已經結聚，不大便的，就用承氣湯攻下，熱氣退了汗自然就收住了。這與傷暑自汗大致相同，但暑傷氣，是虛邪，只有清補並行的一個方法；寒傷形，是實邪，則清熱之外，更有攻下止汗的方法。又有發散太過，以至於汗多亡陽，身體跳動想要跌倒的，適宜用真武湯，這是救逆的良藥；這與中寒冷汗自出的屬於同類，而與熱症汗出的則大不相同。其他少陽症頭上微汗或盜汗的，用小柴胡湯。水氣症頭汗出的，用小半夏加茯苓湯。至於虛人自汗盜汗等症，則用歸脾湯、補中益氣湯、八珍湯、十全大補湯，按法使用，反覆斟酌，各盡其妙，然後才能安穩；這就是所謂發汗一定要符合經絡，一定要得到相應的藥物，知道發散也知道收斂的道理。」