第四節·傷寒轉脫（2）

【因】凡是傷寒溫熱病，大多是由於兼有風邪與寒邪的證候。沒有先祛風散寒來解表，過早使用苦寒藥物直折降泄，導致表證未解，而邪氣反而向內陷入。所謂「外閉」，是邪氣束縛、陽氣鬱結的稱呼；所謂「內脫」，是陽氣亢盛、陰液枯竭的稱呼。

【證】眼角發紅，或者眼白出現紅絲。鼻子乾燥，嘴唇紅且乾燥。耳聾心煩，口渴喜歡冷飲。舌苔黃黑而乾燥。小便黃赤澀痛，大便黃黑稠黏，或者腹瀉而極臭，或者下鮮血，下血時肛門灼熱疼痛。從胸到少腹發熱甚重，按之燙手。全身肌表反而不發熱，即使發熱也很輕微。怕冷無汗，反而想要蓋被烤火。甚至四肢厥冷，指甲青紫。【脈】浮虛而兼數，重按濡數無力。

【治】首先用輕揚發表的方法解除其表證，使外邪不閉鬱。例如邵氏熱鬱湯。

（蘇薄荷一錢、青連翹、栝蔞皮、青子芩、青蒿腦各一錢半、焦山梔、廣鬱金各三錢、桔梗一錢、生甘草六分、鮮竹葉三十片。）五葉蘆根湯。

（藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各一錢半，先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩，煎湯代水。）這一類方劑。用來撤除熱邪保存陰液而救治其內，使內不脫。例如繆氏竹葉石膏湯。

（生石膏五錢、蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各一錢半。生甘草一錢、元參二錢、鮮西河柳五錢、竹葉三十片、冬米一撮。凡是溫毒痧疹，熱邪壅滯於肺，逆傳心包，出現喘咳煩悶、躁亂狂越的人，非此方不能治療。）加減竹葉石膏湯。

（西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬一錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生薑汁兩滴、淡竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支。）都可以斟酌使用來取得療效。一方兼治，表裡雙解。如《外臺》三黃石膏湯。

（麻黃六分、淡豆豉三錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢、生石膏五錢。）如果表裡三焦大熱，五心煩熱灼痛，兩目如火，鼻乾面赤，舌黃唇焦，面色如塗朱砂，燥渴引飲，神昏譫語，適宜用楊氏增損三黃石膏湯。

（炒殭蠶三錢、蟬衣十隻、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢）如果熱邪鬱於腠理，能夠內外分消。如果胸腹脹滿，疼痛而拒按，大便不通的人，應該斟酌使用下法。

【榮齋按】本節（乙）（丙）兩項所說的「內閉外脫」、「外閉內脫」，是表示邪氣與正氣交爭達到極限。

由於知覺運動神經既被邪熱矇閉而失去其生活機能，機體抗病的力量漸漸衰減；產生了「邪與正勢不兩立」的尖銳鬥爭狀態，結果邪氣與正氣一起外逃而脫離——內閉外脫。

另一方面：邪熱壅閉於體表，正氣衰竭於體內，如果外部不能通過出汗解除，則病毒向內竄入而轉入陽盛陰涸的境地。

所謂「邪氣未能外出而正氣已經被奪」，結果逼使邪氣內陷而與正氣一起脫離——外閉內脫。

總的來說，閉雖然是邪氣亢盛，但驟然轉變為脫的趨勢，是應該密切注意的。（丁）真陰下竭、虛陽上脫例

【因】凡是陰虛之人，患傷寒溫熱病，誤用剛燥的發汗、攻下藥物過量，纏綿日久，導致真陰極度虛衰於下，使得無根之火倉猝上騰，氣機壅滯痰濁上升，上蒙清竅，忽然痙攣厥逆。這屬於元陰匱乏，真氣不續。如果厥逆不能恢復，生命就會傾覆。

【證】舌紅而短，面色青。目合口開，手不握固。聲音嘶啞，呼吸急促。甚至冷汗淋漓，手足逆冷，二便自遺，氣息微弱。這是龍雷之火暴動的脫證。如果兼有虛寒的人，面色唇色多淡白無華，甚至青黯，一定不紅潤。也有四肢清冷，而兩顴獨紅的，這是虛火上炎的戴陽證，非溫補不可。

【脈】真元衰微，龍雷暴動將要脫離的時候，脈必然沉伏不見，或者微弱無神，或者不應指。

【治】急宜固扶元氣，斂陰益液，攝納真陰，鎮潛虛陽。宜用龍牡復脈湯。

（吉林參一錢、陳阿膠一錢半、雞子黃一枚包煎、生龜版、生牡蠣各八錢、化龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁一錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大生地四錢、炙甘草一錢半、大坎氣一條酒洗。水兩碗，煎至半碗服用。）如果肢冷脈伏，自汗頭汗，汗出如油，則是陰亡而陽也隨之消亡，吉林參改為別直參二錢，加淡附片一錢半。如果痰塞喉間，欲吐無力，藥不能下，先用真猴棗末五分，煎鮮石菖蒲湯先服，暫時平息其上逆的痰，然後繼續服藥。再用《局方》黑錫丹三錢，煎服，以鎮納浮陽，溫養下元。如果能夠痰涎一開，神志清醒，氣息接續，則育陰潛陽、固元攝納的藥物要趕快接連服用，不可間斷。必定能夠元氣漸漸回復，形神漸漸恢復，神志清明。只是倦怠嗜臥，尤其需要依照前方大劑量投用，以穩固根基，扶助正氣。如果確實是熱痰上湧的閉證，此方切不可用，反而會阻礙凝滯痰涎於喉間，更會加速死亡。

【秀按】《內經》說：陰氣平順陽氣固密，精神才能正常。陰陽分離決絕，精氣就會斷絕。精氣斷絕則真元脫離。然而脫離之前，必定有形狀可察。《經》又說：精脫的人耳聾，宜用龜鹿二仙膠；氣脫的人眼睛不明，宜用生脈散合保元湯；津脫的人腠理開泄，大汗淋漓，宜用人參固本湯合生脈散；液脫的人筋骨關節屈伸不利，面色枯槁，腦髓消減，小腿痠痛，耳鳴頻繁，宜用保陰煎、斑龍丸之類；血脫的人面色發白，枯槁沒有光澤，脈象空虛，宜用歸脾湯、人參養榮湯之類。《難經》又說：脫陽的人看見鬼怪，脫陰的人眼睛失明。遍考古書，證象顯然可以指出。假使明白道理的人預先挽救，怎麼會導致陰陽樞紐不相交接，以至於厥脫呢？

【廉勘】傷寒溫病，已經發汗攻下之後，內傷氣血精神，所以患者常多肢體倦怠，神志昏沉，這是元氣精神大虛將要脫離的徵兆。急宜強壯心機，興奮神經，不得不在開透法中，籌劃一個別開生面的峻補提陷法，或許九死之中尚可一線生機。一是強壯心腦。

如參歸鹿茸湯（吉林參三錢、白歸身一錢、炙綿耆二錢、炙甘草五分、鹿茸血片三分、龍眼肉三枚、鮮生薑一片。上藥煎成，沖入陳酒一杯，或衝入葡萄酒一瓢）。

人參養榮湯（西黨參、炙耆、熟地各三錢，歸身、生曬朮、浙苓、生白芍各一錢半，遠志、炙甘草各八分，炒廣皮一錢，官桂五分，五味子九粒），沖入鹿茸酒一瓢。補中益氣湯加鹿茸血片三分之類。能夠治療腦氣衰弱、心神虛散的人。只有這三方，最是效力大而見效快，是急救大虛昏沉的峻劑。凡是治療傷寒熱病，使用涼瀉太過，克伐元陽，而導致陽虛神散的人，必須陰陽並救。

如陶氏回陽救急湯（黑附片、官桂、炮姜各五分，別直參、湖廣朮、辰茯神各一錢，姜半夏、炒橘白各七分，炙甘草五分，五味子三分，麝香三釐沖服）。最妙。妙在參、附、桂與麝香同用。世俗都知道麝香是散氣通竅的藥，而不知道它其實是壯腦補神的重要藥物。丁氏《化學實驗新本草》、曹氏《麝香辨》都已經發明此理。可惜我們醫界大多茫然啊。

其次如馮氏全真一氣湯（別直參二錢、提麥冬五錢、北五味子三分、大熟地五錢至一兩、江西術二錢、淡附片一錢、酒蒸淮牛膝二錢）也很好。凡是治療濕熱證，劫傷太甚，陰損及陽，而神昏不語的，頗有效驗。這是馮楚瞻《錦囊》中得意的方劑。功效在於在一派滋養陰液之中，得到人參、附子的氣化作用，使之上能散佈津液於肺，下能輸送精華於腎。而且附子得到牛膝引火下行，不成為消耗正氣的壯火，而成為滋生正氣的少火，大有雲騰致雨的妙處，所以救陰最快。陶、馮二方，雖然同為急救陰陽的良劑，但一個注重陽氣，一個注重陰氣，臨證用方時務必注意。而復脈振神如復脈湯，沖入參桂養榮酒一瓢，奏效最快。其次《千金》生脈散煎湯，沖鹿茸酒一瓢也靈驗。二方的效果，效在酒能提神刺激血液循環，以強壯心機，而恢復經脈的運行，庶幾脈搏沒有歇止，而神志也因此清醒了。

【榮齋按】馮氏《錦囊》記載：「治療趙姓官員，面色紅赤如化妝，不省人事，口中多譫語，手足躁動，六脈洪大搏指，所服用的不過是柴胡、廣皮、半夏之類，以為藥劑量小不能造成危害，卻不知真陰失守，虛陽上浮，神氣欲脫，補救尚且擔心來不及，竟敢用清利之藥加速其死亡嗎？於是用人參八錢、熟地、麥冬、丹參、白芍、茯神、遠志、牛膝、薑炭。每日兩劑，不到數日就痊癒了。」此方與全真一氣湯稍有出入，我認為趙證也可以用全真一氣湯，較有療效。《錦囊》記載此類醫案很多，足以供本病例參考。