第十一節·夾痢傷寒（3）

【治法】凡是挾有表邪的痢疾，以及時行疫痢，都有身熱的症狀。但應當先祛除表邪。例如惡寒頭痛身熱之類的症狀，依據其表證而採用行散的方法。表邪解除則痢疾也會減輕。處方用倉廩湯。

（人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生薑、陳倉米。）用來解表化滯，自然身涼痢止。因於濕熱的，用苦味辛味寒性藥物治療。苦味可以燥濕，寒性可以清熱，稍微加入辛熱藥物作為輔助，作為發散宣通的功用，沒有不見效的。因於氣滯的調和它，因於血瘀的和解它。邵氏說：在氣分的，有苦辛調氣，及辛甘益氣等方法。在血分的，有苦辛行血，及咸味柔潤養血等各方。治療赤痢，氣分藥必不可少，氣行則血自然止住。治療白痢，血分藥千萬不可兼用，否則恐怕引導邪氣進入血分，反而變成膿血。這是治療痢疾的人不可不知道的。

【秀按】痢疾一證，大致都以赤痢屬熱，白痢屬寒。然而白色也有多屬濕熱的，就像肌肉腐熟後化成膿一樣。赤色也有屬於寒濕的，因為血瘀凝澀而進入腸道。不可根據赤白來分辨寒熱，應當以舌苔脈象來辨別。大抵紅赤色屬血分，從小腸而來。白色屬氣分，從大腸而來。赤白相雜，則氣血都有病。因為心主血，肺主氣，凝滯就會損傷氣機，鬱熱就會損傷血液。氣血既然有病，那麼心肺也會有病。而小腸是心的配合，大腸是肺的配合。這兩條經脈都是出納水穀、轉輸糟粕的官署。而胃又是大小腸的總使者。肺移病到大腸，就會氣凝澀而成為白痢。心移病到小腸，就會血凝澀而成為赤痢。大小腸都有病，就會赤白交替而下。那血與氣的凝結，必定挾帶飲食痰涎，才形成積滯。那些飲食痰涎，都聚在胃，所以痢證也不離開胃。可以說是由心肺而波及到胃。這是辨別導致痢疾的原因。再詳細說明證候，以決定治療方法。所說的裡急後重，症狀表現在廣腸最下面的地方。裡急與後重不同：裡急是急迫想要大便，後重是肛門沉重下墜。裡急有虛實的分別，實證是火邪有餘，虛證是營陰不足。裡急而不能大便的是火邪，嚴重的用承氣湯，輕的用芍藥湯。久病出現裡急是氣虛脫陷。裡急到廁所反而不能排出，是氣機阻滯，以疏通為主。後重也有虛實的差異，實證是邪氣實在下壓，虛證是氣虛下陷。因為邪氣壓迫大腸，大腸不能上升，所以下墜就是後重。適宜用大黃檳榔，或香連丸，瀉去所壓迫的邪氣就會痊愈。如果積滯已經運行，後重不減輕，脈象無力，不想吃東西的，這是脾氣下陷，或是大腸虛滑，不能自己收縮。用升澀的藥物治療，固攝其脫陷，升提其下墜而痊愈。這兩種如何辨別？凡是邪氣迫近而後重的，到大便時稍微減輕，沒多久又加重。

（榮齋按：「未甚復甚」這句不太明白，或許是「未幾復甚」的錯誤。）虛滑而後重的，大便後不減輕，是因為每次解便就更加虛弱的緣故。也有的因為積滯已去，過度服用肉麵生冷而後重的，以運脾消導為主。只是虛坐努責，解不出大便，這是無血的證候，加倍用四物湯，加入新會皮，和胃生血自然平安。如果痢疾後後重不消除的，適宜用三奇散（枳殼、黃耆、防風），最妙。如果下痢膿血，裡急後重，日夜無度，或口渴的，適宜用導氣湯。

（白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼。）下痢赤白，裡急後重，適宜用香連丸，或木香檳榔丸，根據證候審慎使用。冷熱不和，裡急後重，腹痛口渴，小便不利的，適宜用黃連阿膠丸。

（黃連、阿膠、茯苓，此方去掉茯苓，加入黃柏、山梔，海藏稱為黃連阿膠湯。）後重應當調氣。也有積與氣下墜的，應當兼用升提兼用消導。凡是用各種承氣等藥，攻積之後，仍然後重的，是陽氣不升，藥中應當加入升麻提升其陽氣，那後重自然消除。至於腹痛，也有寒熱虛實的不同。實痛不是食積就是火邪。食積必定疼痛而拒按，如果脈洪實有力，腹脹堅硬，是積滯作痛。如果是火邪就畏熱喜寒，脈洪而數，口渴喜冷，兼見熱證，是火邪作痛。邪氣實在中焦，大多會氣逆，所以治療疼痛的方法，都以行氣為主。食積就消除它，火邪就清解它。朱丹溪說：初病得的也可以用大承氣湯、調胃承氣湯下之。看它是氣病還是血病，然後加減用藥。治療痢疾止痛，適宜用如神湯（川連、枳殼、槐花），或芍藥甘草湯（芍藥、甘草）。熱痛加黃芩黃連之類。虛寒的疼痛，沒有不適宜溫臟的。寒在中焦的，適宜溫脾。寒在下焦的，適宜溫腎。總是以拒按還是喜按，怕冷還是怕熱來辨別。如果固守「痛無補法」的說法，不知道因虛而痛的，越攻就越虛越痛。古人說：先痢後瀉，是從腎傳到脾就容易治療。先瀉後痢，是從脾傳到腎就難以療治。葉天士說：命門火衰導致泄瀉是有可能的，但如果說痢疾也是這樣，就完全沒有這個道理。又說：寒邪沒有向上逼迫的道理，火性急速，所以向下逼迫。脾腎氣虛的泄瀉是有的。夏秋的痢疾，屬於濕熱向下逼迫的多。補脾補腎的方法，只有久瀉而無積滯腹痛的才可以使用，不是夏秋痢疾所能使用的。然而又不可輕易用澀藥，早早投用兜澀，積聚不能除去，多半導致死亡。更須謹慎使用人參黃耆，誤服就會脹滿，誤服升麻就會變成噤口。只有氣虛下陷的才適宜服用。否則下焦濕熱與積滯，升到上焦，這是快速死亡的方法。油膩酒麵的飲食，尤其應當禁戒。凡是痢疾時喝酒就難以痊愈，痊愈後喝酒就會復發。痢疾最危險的，沒有比得上噤口的。大抵初次痢疾而噤口，多屬濕瘀熱鬱，胃氣伏而不宣，脾氣因而澀滯，適宜用香連枳朴之類，清疏腸胃。也有積穢在下的，濁氣薰蒸，適宜下泄，用香連加大黃。如果是久痢而導致噤口，是胃氣虛憊，獨活湯、理中湯尚且難以著力。如果脈細弱的，適宜用參苓白朮散。

（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、薏苡仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮子肉、甘草、大棗。）加入石菖蒲末，用米湯調和服用。沈金鰲說：石菖蒲治療噤口痢，屢試屢效。古人說：胃虛有火。

朱丹溪用人參、川連、石蓮、粳米，加入薑汁，慢慢呷服。如果嘔吐再服。或者用薑炒川連、人參湯調和服用。葉天士的半夏瀉心湯，去掉大棗、甘草這些守中的藥品。又有所謂休息痢，是屢次停止又屢次發作，經年累月，未能得到痊愈的。多半因為過早使用兜澀法，濕熱未清，加上調攝失當，或是因為飲食不節制，於是使得臟腑受傷，蔓延而沒有止期。用補中益氣湯最為穩妥，有的加肉豆蔻、木香，吞服駐車丸。也有陰虛多火，不能勝任升麻、木香、白朮的，只用駐車丸，加入人參、烏梅之類。有積滯的加枳實、山楂炭。積熱未清的，用清六丸（滑石、甘草、紅曲），加香連丸。又有瘧後痢、痢後瘧、瘧痢並作的。既瘧而後痢，不是表邪內縮，就是元氣下陷。這是似痢非痢的證候。如果多吃肉麵，也有瘧後痢，適宜用葛根、炒麥芽、六神麯之類消化它。既痢而後瘧，是邪氣從外透達，迎著這個機勢引達它就可以了。初起就瘧痢並作的，就應當專門用發散的方法，如荊芥、防風、柴胡、葛根，配合赤茯苓、神麯。血痢就加入當歸、川芎，使在腑的邪氣，提引到經脈而從外面解散。如果不見效，就辨別它是挾熱還是挾寒，在表裡分消。挾熱的去掉荊芥、防風，加入黃芩、黃連。挾寒的去掉柴胡、葛根，加入肉桂、乾薑。下痢的兼證也應當辨別。例如痢而嘔吐的，是胃氣不和，適宜加入薑炒川連、竹茹、廣鬱金。虛的就加人參。因食積的就消化它，因痰濁的就化解它。有痢而小便不通的，是由於邪熱在裡，逼迫大腸，必定鬱結在膀胱，就會氣化不行，適宜清利膀胱的熱，兼清肺氣。喻嘉言有急開支河一法，使氣化運行，而分別清解其熱勢。只有小便澀痛，才是真正的熱，輕的用六一散，用涼水調服也有效。有兼有大孔疼痛的，須要辨別新久寒熱。熱留於下的，用黃芩芍藥湯清解它。虛寒而痛的，用理中湯溫暖它。這種證候適宜吃淡味的飲食，可以用薰法，用熟艾、黃蠟、訶子燒煙薰它。熱的就肛門閉緊，寒的就肛門脫出。所以兼有脫肛的，虛寒的多而實熱的少。如果是久痢寒滑脫肛。

適宜用訶子皮散（訶子、粟殼、炮薑、橘紅）。一個方法是用磁石末在飯前用米湯送下，外面用鐵鏽湯洗肛門。有痢後呃逆噦逆的，是胃氣虛寒，最是惡劣的證候。用橘皮乾薑湯（陳皮、乾薑、竹茹）。誤食生冷而呃逆的，用理中湯加丁香。這是秀氏多年的經驗，並參考吳云峰的心得治痢方法。