第三節·夾飲傷寒

（又稱傷寒夾水）【病因】平素就有停滯的水飲。外感風寒。或者先受風寒侵襲，之後飲用冷水，以及放縱地喝冷茶冷酒。或者貪吃瓜果生冷食物。

【症狀】頭痛身體發熱。惡寒而無汗。胸悶痞塞、乾嘔。咳嗽吐出稀薄的痰涎。嚴重的則胸脅竄痛，喘息不能平臥。舌苔白滑。嚴重的甚至黑滑。或者舌苔半邊夾著一二條白色。或者舌苔中間夾著一段白色。

【脈象】浮弦而緩。嚴重的則遲弦。就是仲景所說的傷寒脈浮緩，身體只感覺沉重，沒有少陰證的意思。

【治法】首先應當辛溫發散。輕症用蘇羌達表湯加半夏、茯苓。重症用小青龍湯加減。如果風寒表證已解，或者變為心下痞硬，引及脅下疼痛，乾嘔短氣的，就應當急速攻下停滯的水飲。用蠲飲萬靈湯主治。如果變為腹痛腹瀉，四肢沉重疼痛，咳嗽而兼嘔吐的，就應當通陽利水。以真武湯加減為主。

（此方重用茯苓八錢、去掉白芍、加入乾薑八分拌搗五味子五分、姜半夏四錢。）病情輕微的，只用苓朮二陳煎。溫中利水就可以了。

【秀按】風寒邪氣從外侵入，包裹住停滯的水飲，雖然應當用小青龍湯散邪滌飲。然而只有夾雜溢飲症，水液流注四肢，身體疼痛沉重的，最為對症。如果是夾雜支飲症，咳嗽氣逆倚靠呼吸，短氣不能平臥，形體浮腫胸滿，喉中發出水雞叫一樣聲音的，就應當用射干麻黃湯。

（射干錢半、麻黃八分、姜半夏二錢、款冬花、紫菀各三錢、五味子、細辛各三分、生薑兩片、紅棗兩枚、如果去掉射干、紫菀、款冬、薑、棗、五味，加上川樸一錢、石膏四錢、杏仁四錢、乾薑一錢、淮小麥三錢，名為厚朴麻黃湯、也治咳嗽而脈浮、喉中水雞聲。）發表、下氣、潤燥、開痰，四種治法合為一方。用來分解外感內傷夾雜發病的證候，才能有效果。如果是支飲射肺就會肺脹，咳嗽而且氣向上逆，煩躁而且喘息，脈浮的，就應當用小青龍加石膏湯。發表、利水、豁痰、清熱，才有效果。

就合用小半夏加茯苓湯、甘遂半夏湯、十棗湯三個方劑為一方。不論是心下支飲、膈間留飲、胃腸懸飲，出現喘息、胸滿、疼痛、脹滿、頭暈心悸、嘔吐痰涎吐沫等症狀，善於使用的人投方沒有不效的。然而這些都是治療夾雜水飲屬於實證的。只有苓朮二陳湯及真武湯的加減，一個主治外飲治理脾，一個主治內飲治理腎，才是治療夾雜水飲屬於虛證的。夾雜水飲的症狀得到了這七個方劑，那麼表裡虛實，都可以從此類推了。

【廉勘】飲食物進入胃中，經過火的蒸化變化而稠濁的為痰。未經蒸化變化而清稀的為水。由此看來，痰從火化生，水從寒凝結，痰能變成熱，水能變成冷。這就是夾雜痰與夾雜水病源的差異。所以它們的脈象、舌象、症狀、治療也因此各不相同。第一要辨別脈象，脈必定是弦的，或者是偏弦，或者是雙弦，或者是弦緩，或者是遲弦，或者是沉弦，或者是弦緊類似數脈。第二要辨別舌象，舌苔多是白色濕潤，間或有轉黃轉黑的，但必定仍保有滑苔。或者整個舌頭黃黑，往往夾雜一二條白色。或者舌苔邊緣舌尖都是黃的，中間有一段白色。久病則舌前半光滑而不生苔，後半白滑而厚。第三要辨別症狀，胸脘雖然脹滿疼痛，按壓卻是軟的，稍微加以揉按，就有漉漉水聲。嚴重的則腹部下方抽痛，乾嘔短氣，或者腰重腳腫，腹瀉小便減少。第四要辨別治療，風寒夾雜水飲，固然應當用辛藥發散，用溫藥調和。即使溫熱症見夾雜水飲，雖然有表邪，也不適宜純用辛涼發散，純用就會表證不能解除，反而轉為沉重困倦。有裡證不可早用苦寒，早用就必定轉為加重而昏亂糊塗。這是水氣鬱結遏抑熱邪，陽氣受到困阻，適宜在發表清裡的藥物中，加入辛淡利水利氣的藥物，來祛除水氣。等到水氣去除，鬱結遏抑解除，然後討論攻下或清涼，才能無不有效。總之夾雜水飲的病初起，不外乎風寒外侵，肥甘停滯在內，氣機因而阻滯不暢，往往畏風畏寒，汗液閉塞小便閉塞，咳嗽氣逆倚靠呼吸不能平臥，嚴重的則皮膚浮腫。水是陰邪，所以時而頭目眩暈。這是水邪抑鬱，陽氣不能上升，不是痰火濕熱所說的那樣。總適宜宣通氣機、滌除水飲，振奮胃陽來驅逐寒水。適宜發汗的就發汗，適宜利水就利水，隨著證候斟酌加入其他藥物，而不可急於進補。即使是高年患者，也必須先通後補。即使補益也只用黨參、白朮、乾薑、附子為宜。像仲景的苓桂朮甘湯及理中湯、真武湯之類，是水飲的正治方劑。縱使久咳肺虛，終究是水寒在胃。所以即使使用補益劑，也應當補氣以通陽，不可滋陰而助長病邪。像西洋參、石斛的養胃，生熟地黃的滋陰，麥冬、阿膠的保肺，馬兜鈴、蛤殼的清肺金，貝母、栝蔞之類的滑痰潤燥，都適宜於夾雜痰的火燥證，正好與夾雜水的水寒證相反。即使有熱飲，透達表分適宜用越婢加半夏湯，攻逐裡分適宜用己椒藶黃丸及控涎丹。三方斟酌加減為適宜。時下的醫生不讀《傷寒論》《金匱要略》不知道水飲證，放棄仲景的良方，反而有所謂陰虛痰飲的說法。哪知痰飲是陰盛的病，竟把陰盛誤認為陰虛，一味地清潤滋養，難怪水飲咳嗽久病屢見不鮮了。

【榮齋按】本節的證候與治療，俞、何兩位先生都根據吳坤安的《傷寒指掌》而加以經驗化裁，學說已達到「簡要明確」的階段。

此證初起時，吳氏主張用桂枝、淡乾薑、半夏、茯苓、杏仁、炙甘草，這方法是根據葉天士，有可靠的療效。

另有一種「絡中伏飲」，吳氏也有經驗治法。

他說：「如胸脅刺痛，時而吐出酸水，脈沉弦而口不渴的，這是伏飲在絡；適宜用桂枝五苓散加薑汁炒蒺藜、半夏、全福花主治。」《全國名醫驗案》卷二記載袁桂生治療季姓婦女風寒夾雜痰飲一案，症狀見：咳嗽喘息，倚靠呼吸不能平臥，惡寒發熱，頭疼身痛，胸悶不舒暢，胸痛放射到背部。脈沉弦而滑，舌苔白膩。

用藥：麻黃四分、桂枝四分、淡乾薑五分、北細辛四分、生白芍一錢半、五味子五分、甘草五分、栝蔞仁三錢（搗碎）、乾薤白三錢（白酒搗洗）、姜半夏三錢。

服藥後出了汗，而寒熱喘息都平息了，只有身痛咳嗽沒有停止。

改變方子用：桂枝湯加乾薑、五味子各五分、細辛三分；兩劑後痊愈。

廉臣先生對此案的評語說：「小青龍湯是治療風寒外侵、痰飲內動的主方，臨證善於加減，沒有不隨手而愈的；何況合用栝蔞薤白辛滑滌痰，當然奏效更快。接方用桂枝湯加味，陳修園治療身痛咳嗽，凡是夾雜痰飲的，總是用五味子、乾薑、細辛推崇為神應的妙法，所以仲景的《傷寒論》、《金匱要略》兩書，不可不悉心研究。」我認為這個病例，是「夾飲傷寒」用小青龍湯的一個事實，所以把它轉錄過來。