第二十節·漏底傷寒

【病因】外感證一發作，就立即腹瀉不止，不是因為攻下而自己腹瀉的，世俗通稱為漏底傷寒。然而有兼挾風邪、兼挾寒邪、兼挾熱邪、兼挾食積的分別。必須先明辨其所兼挾的病因。

【證候】兼挾風邪而腹瀉的：發病初期頭痛怕風，自汗腹痛，腸鳴腹瀉，食物不消化。舌苔白薄而潤，或淡白而嫩滑。兼挾寒邪而腹瀉的：發病初期惡寒蜷臥，身體雖然發熱而手足冰冷，有的吐出清水，大便顏色發青，食物不消化，形狀像野鴨的水便，小便清白，肚臍以下必然冰冷，腹部多有脹滿，舌苔白嫩而滑，或灰滑而淡白。兼挾熱邪而腹瀉的：一發病就全身發高熱，背部微微怕冷，臉面油垢牙齒乾燥，口乾渴要喝水，大便雖然也有不消化的食物，但形狀像油垢，顏色多半黃赤黑，而且都有熱臭，氣味溫暖像熱湯，里急後重而不通暢，小便顏色黃赤，或澀或不通，肚臍以下必然發熱，舌苔黃膩而粗糙，中間和後面部分厚實腐膩。兼挾食積而腹瀉的：發病初期雖然微微怕風怕寒，但身體發熱口中乾燥，渴要喝水而且嘔吐，胸脘硬滿疼痛，噯氣帶有腐酸，糞水從旁流出，熱臭難聞，放屁也臭，舌苔黃而垢膩，厚實腐敗堆積，中間和後面越來越厚，有的像豆腐渣炒黃一樣佈滿舌面。

【脈象】左手脈象弦浮，右手脈象沉濡的，是外來的風搏動腸中的風，《內經》所說的「清氣在下，就會腹瀉」就是這個道理。右手脈象沉遲無力，嚴重的甚至沉微似伏的，是《傷寒論》所說的「胃中虛冷，水穀不分的緣故」。脈象數而有力的，嚴重的甚至洪弦而實的，王太僕說是大熱內結，拉肚子不止；陶節庵所說的「熱邪不能消化穀物」就是這個道理。脈象弦長而滑，或滑數而實的，是《傷寒論》所說的「腹瀉有積食」。如果是腹瀉又說胡話的，腸中必定有燥屎。

【治療】兼挾風邪的腹瀉：初期用劉氏腸風湯加味（生曬朮、炒白芍各一錢半，炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢，煨葛根、川芎各八分）疏解表邪建立中氣來止瀉。接著用補中益氣湯去掉當歸，加上煨木香、帶殼春砂（各八分）調理中氣來善後。兼挾寒邪的腹瀉：輕症用胃苓湯，溫暖胃臟通利水道來止瀉；重症用附子理中湯，熱壯脾陽來止泄；最後用白朮和中湯，溫和脾胃來善後。兼挾熱邪的腹瀉：先用葛根芩連湯加味。

（生葛根、青子芩各一錢半，小川連八分，拌炒廣木香六分，滑石三錢，清炙草六分）清中焦解表邪來泄熱。接著用加味白頭翁湯，清熱堅固腸道來止利。最後用三黃熟艾湯。

（條芩一錢、川連六分、川柏四分、熟艾二分、豬苓、澤瀉、生白芍各一錢半、烏梅肉二分、燈心兩小把）用酸苦的方法泄熱，芳香淡滲的方法利濕來善後。兼挾食積的腹瀉：先用枳實導滯湯，消除積滯瀉下穢濁來廓清胃腸。接著用芩連二陳湯，苦味降下辛味通行來肅清剩餘的熱邪。最後用麥門冬湯，加上鮮石斛、甘蔗汁，清養津液來調和胃氣。總之，證候既然表現為腹瀉，應當先根據病因來治療腹瀉，腹瀉停止後內部實邪消除，正氣得以恢復，邪氣自然消散，往往微微出汗就可以痊愈。因為腹瀉是內部虛弱而腹中急迫，仲景所說的「裡急」就應當救治裡虛。如果不救裡，只管發汗來治表，那麼內外都虛，各種變證會蜂擁而起，輕的話氣向上逆而嘔吐打嗝，重的話氣在內部虛弱而形成痞滿，虛證誤汗會亡失陽氣而轉為虛脫，實證誤汗會助長火邪而轉為閉塞，臨證的人要謹慎。

【秀按】漏底傷寒，最早見於陶氏《六書》，這是田野間的俗名。陶氏說傷寒腹瀉多責之於熱，雜病腹瀉多責之於寒，也不完全正確。又說傷寒三陽下利，身體必定發熱；太陰下利，手足溫暖；少陰厥陰下利，身體涼爽沒有發熱。這也是說個大概而已。總之要以審察病機、氣色脈象合參為首要。俞君明確辨別病因，區別風、寒、熱、食四個方面，對證用藥，分寸自然清楚，才不至於草率誤人。雖然如此，凡是病一發作就腹瀉，甚至腹瀉不止的，如俗稱漏底的，雖然是由外感引起，必定夾雜內傷，死證很多，大概統計有六種。（一）腹瀉說胡話，兩眼直視。（二）腹瀉而四肢冰冷，煩躁不能入睡。（三）腹瀉發熱，四肢冰冷自汗。（四）腹瀉排出未消化的食物，四肢冰冷沒有脈搏，灸治也不溫暖，脈始終觸不到。（五）腹瀉一天十幾次，脈反而實。（六）腹瀉脈弦，高熱不退。這六種情況，雖然對證治療，全力搶救，有效的很少，無效的多。即使像醫聖張仲景那樣，《傷寒論》都在，善於用他的方子的人，也未必每一個方子都能奏效。食古不化的人，應當深深地長久思考啊。

【榮齋按】「漏底傷寒」是傷寒症中的一個證候，不是傷寒之外還有所謂的漏底傷寒。

這個名稱，深入在一般醫師和病人的心中，成為習俗中一個可怕的名稱。

上海丁仲英先生把他的症狀、病理和治療方法簡單介紹出來，他說：「有這樣一個病人。發病初期一二天，身體發高熱。到了三四天，發熱加劇而成為高溫、口渴、煩躁。到了五六天，躁動厲害到四肢忽然冰冷，嚴重的甚至超過手肘膝蓋。厥冷嚴重的，原本神情煩躁的，到此時反而轉為呆滯遲鈍。在這個時候，如果大便忽然大量泄瀉，嚴重的甚至純粹拉清水。切他的脈，輕輕抬起手指摸不到，用力按下去，才感覺手指下跳躍般地大動。綜合他的證情，似乎是三陰虛寒的證候，然而沒有發病初期就發熱的道理，無法命名，於是巧妙地創立了漏底傷寒這個名稱。證情如此，沒有經驗的醫師，必定以為非搶救逆證回陽不可，於是用參苓耆朮來補他的虛，用附桂萸姜來溫他的陽，擔心他的厥冷不回來、腹瀉不止，而最終導致厥冷不回來、腹瀉不止，以至於撒手去世。醫師和病家最終都不能覺悟，就歸咎於這個病症的難治。所以一聽到漏底傷寒，無不驚慌相互告知，以為九死一生，沒有回春的辦法了。不知道所謂的漏底傷寒，大多數是熱結旁流的證候。《內經》說：「突然腹瀉急迫，都屬於熱」。《傷寒論》說：「腹瀉說胡話，是因為有燥屎，適宜用小承氣湯（大黃、川樸、枳實）。」又說：「少陰病腹瀉清水，心下必定疼痛，口中乾燥的，可以攻下，適宜用大承氣湯（大黃、芒硝、厚朴、枳實）。」這明確告訴人們是熱結旁流，應當急用下法，去除他的實熱，病可以轉為好轉。熱結旁流的原因是腸子受到疾病的影響，失去蠕動的功能，糞便堆積不能下行，久了就腐爛分解，它的毒素向上衝到大腦，擾亂清明的腦府，成為厥逆的現象。腐爛分解之後，奪路而出，成為腹瀉。所以他的治療方法，適宜用承氣湯，瀉下他的燥屎。如果投以溫中回陽湯等方法，無異於火上加油，變化立刻就會發生。」這篇文字，丁先生發表在一九三三年《新聞報醫藥副刊》中，針對當時所謂「漏底傷寒無治法」或用「溫補法治漏底傷寒」的錯誤做法，予以有力的抨擊。

強調指出「漏底傷寒」是「熱結旁流」，治療適宜「急下」。這種去火抽薪的療法，足以彌補俞氏的不足。