第二節·傷寒兼濕（2）

【榮齋按】傷寒夾濕這個病症，江浙兩省最為多發，通常用五苓散加羌活、防風，是對症處方的常用方法。

如果濕邪衰竭化為乾燥，熱邪極盛而發痙攣的，多是由於誤治造成的。可以選擇用清燥養營湯、羚角鉤藤湯，隨證加減來補救失誤。如果皮疹斑點不能迅速透發的，

用新加白虎湯加炒牛蒡（三錢）、大青葉（四錢）、鮮西河柳葉（三錢），用辛味涼性的藥物開達來透發它。如果兼有食積滯留、大便閉結的，用枳實導滯湯，通下滯留、疏通大便來消化導滯。其中權衡輕重，測度緩急，在於臨證的人隨機靈活應對。

【秀按】傷寒兼有濕熱的情況很多，濕熱釀生痰濁的也很多。所以丹溪翁大力闡述痰濕這個法門，說十個人中有九個有濕，濕生痰，痰生熱。然而他所論述的多是外生的濕邪，很少涉及本身體內的濕熱。仲景書中論述寒濕、風濕的很多，論述濕熱的只有黃疸和痞證而已。如茵陳梔子等方劑與小陷胸、瀉心等各種方法，都是為濕熱發黃、濕熱成痞而設立的。大概是傷寒被錯誤地遏制，使體內濕邪上泛化為熱，熱邪郁結而發黃。輕的用茵陳蒿湯、茵陳五苓散等；重的用梔子大黃湯、大黃硝石湯等，有的用通利的方法，有的用攻下的方法，都是用來祛除內部郁結的濕熱。傷寒被錯誤地攻下，就會變為痞滿。也有不經過攻下而胸中痞滿的，是由於這個人素來多有痰濕熱，一旦被外邪觸動，就會向上逆行而造成痞滿。所以仲景特別設立小陷胸、瀉心等方法，正是用來祛除向上逆行的痰濕熱。羅謙甫說：瀉心湯等各方，用來治療濕熱最為恰當，因為它具有辛味開通、苦味降下的作用。我認為人參、甘草、大棗究竟應當慎重使用，乾薑適宜換成枳實、橘皮，才可以避免反而幫助濕熱為患的弊病。有的輔助通利小便，如滑石、通草、二苓之類；有的輔助通大便，如清寧丸、枳實導滯丸之類。這在於臨證的人靈活權宜罷了。

【廉勘】我們紹興地區地勢低窪潮濕，天氣溫暖，人們多喜歡飲茶喝酒，盡情吃瓜果。素來稟賦陽氣旺盛的，胃濕往往很多；素來體質陰氣旺盛的，脾濕也不少。一旦到了夏秋之間，白天受暑熱，晚上貪涼，所以人們患傷寒兼濕的特別多。俞氏區分兼有寒濕、兼有濕熱這兩種情況，分界非常清楚，治療方法和方藥，也屬於正道。我每次遵循他的方法，初期用辛味淡味芳香透達的藥物來解表，用藿香正氣湯加減，最為常用。接著就觀察，如果身體肥胖而面色白的，兼顧陽氣，用苦味、辛味、淡味、溫性的治法，有的輔助用桂枝、茯苓，有的輔助用生薑、白朮。身體瘦削而面色蒼的，兼顧津液，適宜用苦味、辛味、淡味、涼性的治法，有的輔助用蘆根、茅根二味，有的輔助用梨汁、甘蔗汁二汁。只有酒客體內濕邪素來旺盛，又不重視保養生息，陰虛而兼有濕熱的，最為纏綿難以痊愈。前代賢哲善於治療濕證的，首推葉天士先生。他祛除氣分的濕邪，

用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、栝蔞皮為主藥。有熱的加竹葉、連翹、蘆根等。全部取用輕清性質的藥物，走氣道來祛除濕邪。濕邪傷損脾陽，腹部膨脹，小便澀滯，用五苓散加椒目。一個從肺來治療，用辛味淡味清化法；一個從脾來治療，用辛味淡味溫通法。這兩種方法，都是化氣利濕的正法。濕熱的從肺治療，寒濕的從脾治療，這是葉先生獨特獲得的新傳授。其他方面，脘腹痞滿、大便稀溏的用苓桂朮甘湯；吞酸、形寒的用苓薑朮桂湯；錯誤地攻下寒濕而變成痞證、變成單腹脹的用真武湯加減；寒濕郁結傷損陽氣、鳩聚而疼痛的用白通湯加味。

酒客三焦都閉阻，胸滿不飢，二便不通的用半硫丸。

酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽的用小溫中丸。這些雖然都是古人的現成方法，但信手拈來，稍加加減，恰中病情，足以見到他對古人治法的深厚功力。又有病中吃了厚味油膩食物的，腸胃的油膩積滯雖然瀉下了，但留存的濕邪沒有解除，胃不喜歡進食，肛門下墜疼痛，舌上有白色腐苔，用平胃散去甘草，加人參、炮薑、炒黑的生附子。陽氣受損而痿弱，陰濕而麻痹，雖然有痔瘡出血卻用乾薑、附子、茯苓、白朮。這兩條，不因為酒毒或痔瘡出血，就認作濕熱或血熱，竟然用苦味辛味溫性的藥物來通陽劫濕，尤其感覺高超。還有舌白身痛，腳背浮腫，太谿穴處流水如注，認為是濕邪伏在足少陰經，而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙茯苓、菟絲子，來溫煦陽氣。濕邪久留而脾陽消乏，腎氣也敗壞了，中年還沒有生育孩子，

用茯苓、菟絲子、蒼朮、韭子、大茴香、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，仿照安腎丸的方法，都不是淺薄所學的人能夠效法的。這些都是寒濕傳變的治療方法。濕熱上升到頭部空竅，頭脹耳聾，呃逆鼻出血，舌色帶白，咽喉想要閉阻，認為是邪氣阻礙上竅空虛的地方，不是用苦寒的藥物直接進入胃中可以治療的。

而用連翹、牛蒡、金銀花、馬勃、射干、金汁，這是輕輕揚起肺氣、清芬開達郁結的方法。濕熱內陷心包絡，身熱神志昏沉，四肢不溫暖，

用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、金銀花、赤豆皮，煎煮後送服至寶丹，這是清熱通竅、芳香辟穢的方法。濕熱挾帶穢濁，分布於營衛，充斥於三焦，頭脹身痛，神志昏蒙，口渴但不太想喝水，小便不通，舌苔白膩，

用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁，煎煮後送服牛黃丸，這是淡味滲濕、宣通孔竅、芳香通神的方法。濕熱阻滯在中焦，氣機滯澀而胃脘疼痛，大便不爽，用豆豉、枳實、川連、薑汁、茯苓、半夏。熱輕的就去掉黃連，加廣鬱金、橘紅、苡仁、杏仁。這是濕邪傷損氣機痹阻的治法。

熱邪重的就用川連、生曬朮、川樸、橘皮、淡生薑渣、酒煨大黃，用水泛為丸服用。這是治療氣機阻滯不爽的方法，治療腑病適宜通下的方法。如果濕熱很重而舌白眼睛發黃，口渴小便發紅，

用桂枝木、浙茯苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白朮、綿茵陳，這是從桂苓甘露飲加減而來，用來宣通三焦。這些都是濕熱傳變的治療方法。至於用藥，總是用苦味辛味溫性的藥物治療寒濕，用苦味辛味寒性的藥物治療濕熱，全部用淡味滲利的藥物作為輔助，甘味酸味黏膩渾濁的，在所不用。濕證備有這些方法，大致就清楚了。

【榮齋按】《傷寒今釋》的作者陸淵雷先生，對於「濕」的病理，分析得極為清楚，他說：「濕這種病，可以分為兩類：一叫外濕，一叫內濕。外濕，就是因為空氣中水蒸汽饱和，汗液不能蒸發，因而不能適當排泄的緣故。健康人的排汗量，平均一晝夜有二磅多，體力勞動的人以及夏天，還不止這個數量；但皮膚上不常看見汗滴，是因為汗液一離開汗腺，就蒸發成水汽，飛散到空氣中去的緣故。黃梅時節，或者潮濕的地方，空氣中的水蒸汽常常處於饱和狀態，那麼已經離開汗腺的汗液，就不能蒸發，還沒有離開汗腺的，被阻在腺口，不能蒸發的汗液，不能再出來，就成為外濕的病。內濕，就是因為炎症所引起的炎性滲出物。炎症初期，患病部位的毛細血管擴張，呈現充血狀態；血液中的流動成分和固體成分，常常滲出到血管外，滲出到血管外的流動成分，叫做炎性滲出物。其中停儲在體腔內的，就叫做飲；浸潤在組織中的，就叫做濕；嚴重的就成為水腫。炎症多發生在有黏膜的器官，那時黏膜表面，由毛細血管滲出血漿，而黏液的分泌，也同時增加；這種病變發生在胃，就是痰飲；發生在子宫，就是帶下；發生在咽頭和氣管支，就是喉癢咳嗽；發生在大腸，就是腹瀉；發生在十二指腸，就是黃疸；這些都是所謂的內濕。」這篇文章，用科學方法解釋因汗液被阻不能蒸發而產生的疾病，叫做外濕；因炎性滲出物所產生的疾病，叫做內濕。

清楚明白，把濕的病因和病理，整個和盤托出，對於我們的幫助是很大的。