辨痓濕暍脈證第四

傷寒所引起的太陽病痓、濕、暍這三種病證，應該另外討論。因為它們與傷寒相似，所以在這裡一併論述。

「痓」字應當作「痙」，這是傳抄的錯誤。痓的意思是惡，不是強直。《內經》說：肺移熱到腎，傳變成為柔痓。柔，是指筋脈柔軟而無力；痓，是指骨骼痙攣而不聽使喚。痙，是強直的意思。《千金要方》把強直當作痓。經典說：頸項強直緊急，口緊閉，背部向後反張的，就是痓。由此看來，痓就是痙字，很明白了。太陽病，發熱沒有汗，反而怕冷的，叫做剛痓。

《千金要方》說：太陽中風，又感受寒濕，就會轉變成痓病。太陽病，發熱沒有汗，這是表實證，按理不應該怕冷。現在反而怕冷，這是太陽中風，又感受了寒邪，形成了痓病。因為表實又感受寒邪，所以叫做剛痓。

王宇泰說：熱邪鬱結越嚴重，就會兼夾燥的變化而沒有汗，氣血不能宣通，大小筋脈都受到熱邪的傷害而變得強直，所以叫做剛痓。太陽病，發熱出汗，不怕冷的，叫做柔痓。

太陽病，發熱、出汗，這是表虛證，按理應當怕冷。如果不怕冷，就是陽明病。現在發熱、出汗，卻不怕冷，這不是陽明證，而是太陽中風，又感受了濕邪，形成了柔痓。因為表虛感受濕邪，所以叫做柔痓。王宇泰說：濕氣偏勝的人，自然會多汗。太陽病，發熱，脈象沉而細的，叫做痓。

太陽經主管體表。太陽病發熱，是表證，脈象應當浮大。現在脈象反而沉細，如果病不愈，就是太陽中風，又感受了濕邪而形成痓病。《金匱要略》說：太陽病，症狀都具備，身體強直，𠘧𠘧然不能轉側，脈象反而沉遲，這是痓病，用栝蔞桂枝湯主治。太陽病，發汗太多，因而導致痓病。

太陽病，發汗太多，就會損耗陽氣。《內經》說：陽氣，精純時可以養神，柔和時可以養筋。陽氣微弱不能滋養筋脈，筋脈就會緊急收縮而形成痓病。張卿子說：可見也不一定是因為再次感受寒濕。

病人身體發熱，腳冷，頸項強直緊急，怕冷，有時頭部發熱，面色發紅，眼睛血脈發紅，只有頭部面部搖動，突然牙關緊閉，背部向後反張的，這就是痓病。

太陽中風是單純的中風，太陽傷寒是單純的傷寒，都不會形成痓病。只有太陽中風，又感受寒濕，才會轉變為痓病。身體發熱而腳冷，是寒濕傷於下部；有時頭熱面紅、眼睛血脈發紅，是風邪傷於上部。頭部搖動，是因為風邪的特性是動；只有頭部搖動，是因為頭部是諸陽經脈會聚的地方，風邪傷了陽氣。如果是單純傷風，身體也會動搖，手腳會抽搐，但這些情況都內挾寒濕，所以只有頭搖。牙關緊閉，是因為寒邪的特性是收引緊急；突然牙關緊閉，不是一直緊閉，有時會緩解。如果風寒相互搏結，就會牙關緊閉而不時張開，這都是因為加上風濕的緣故，所以突然牙關緊閉。足太陽經脈，起於內眼角，上行額部，交會於頭頂；它的分支，從頭頂進入並聯絡腦部，出來後下行項部，沿著肩胛內側，挾行脊柱兩旁，抵達腰部，向下穿過臀部直到足部。風寒邪氣停留在經脈中，就會使筋脈拘攣緊急，所以頸項強直緊急，背部向後反張。張卿子說：這是論述痓病的症狀。

《活人書》說：痓病的外在症狀，發熱、怕冷，與傷寒相似。只是它的脈象沉遲弦細，並且項背向後反張，這是不同的地方。

太陽病，關節疼痛並且心煩，脈象沉而細的，這叫做濕痹的證候。病人小便不暢，大便反而稀溏暢快，只應當通利他的小便。

《金匱要略》說：霧露之邪傷害皮膚腠理，濕邪流注關節。疼痛而心煩，是濕氣向內流注。濕邪如同水邪，脈象沉而細，是因為水性趨向下流。痹，是疼痛的意思。因為關節煩躁疼痛，所以命名為濕痹，這不是腳氣病的痹證。《內經》說：濕氣偏勝就會發生濡瀉。小便不暢，大便反而稀溏暢快，是濕氣在體內偏勝的表現。只應當通利他的小便，來宣泄腹中的濕氣。古人說：治療濕邪引起的疾病，不通利小便，就不是正確的治法。有人說：可用甘草附子湯、麻黃連翹赤小豆湯。

素有濕病的人發病，全身都疼痛，發熱，身體的顏色像被煙熏過的黃色一樣。

身體發黃像橘子顏色的，是陽明經的瘀熱。這裡身體顏色像煙熏的黃色，就不是陽明瘀熱。身體發黃並且發熱的，用梔子柏皮湯主治。如果是表裡都有熱，身體就不會疼痛。這裡全身都疼痛，不是傷寒的外來熱邪所致，知道是濕邪在經脈中造成的。脾臟厭惡濕邪，濕邪損傷脾臟，脾臟就會生病而顯現出顏色，所以身體發黃，是因為它的黃色像煙熏，不是正常的黃色。

徐氏說：這本來是濕熱證，但論述中沒有提到熱，也沒有治法。有人用白朮附子湯、甘草附子湯、桂枝加桂等藥來治療，恐怕與濕熱病不相適宜。

張卿子說：濕熱證，就是梔子柏皮湯的適應證。這裡是白朮附子湯的適應證。

素有濕病的人，如果只是頭部出汗，背部強直，想要蓋被子、靠近火爐取暖。如果過早使用瀉下法，就會出現呃逆、胸悶脹滿、小便不暢，舌上好像有苔一樣，這是因為丹田有熱，胸中有寒。口渴想喝水，卻又喝不下去，就會感到口乾煩躁。

濕病有風濕、有寒濕。這裡是寒濕相互搏結的情況。濕氣偏勝就會多汗，傷寒則無汗。寒濕相互搏結，雖然有汗但不能遍及全身，所以只是頭部出汗。背部屬陽，腹部屬陰。太陽經脈，挾行脊柱兩旁，抵達背部。太陽經感受寒濕，表氣不暢通，所以背部強直。體內有邪氣的人，體表不怕冷；體表有邪氣的人，就會怕冷。想要蓋被子、靠近火爐，是因為寒濕在體表而怕冷。如果過早使用瀉下法，就會損傷胃氣，耗損津液，所以導致呃逆和胸悶脹滿、小便不暢。瀉下後體內空虛，上焦的陽氣，因為虛弱而陷入下焦，形成丹田有熱；體表的寒邪趁虛進入胸中，形成胸中有寒，使得舌上生出白滑苔。臟腑乾燥，就會想喝水，因為胸中有寒濕停留，所以不能喝，只是感到口乾煩躁。

有人說：可用小陷胸湯、甘草附子湯。小便不暢的，用五苓散、理中湯去掉生薑加白朮，選用。

又說：小便通利的，用桂枝加附子湯、理中湯加茯苓、茯苓白朮湯，選用。

素有濕病的人，如果用瀉下法，出現額頭出汗、輕微氣喘、小便通利的，會死亡。如果腹瀉不止的，也會死亡。

素有濕病的人，用發汗法就會痊癒。《金匱要略》說：濕病患者身體煩躁疼痛，可以給予麻黃加白朮四兩，發其汗是適宜的。如果胡亂使用瀉下法，就是嚴重的錯誤。額頭出汗並且輕微氣喘，這是陽氣上逆；小便自利，或者腹瀉，這是陰氣下泄。陰陽分離，所以說會死亡。《內經》說：陰陽分離決絕，精氣就會斷絕。

問道：風邪與濕邪相互搏結，全身都疼痛，按理應當通過出汗來解除。如果遇到天氣陰雨連綿不止，醫生說：這可以發汗。但發汗後病卻不癒，是為什麼呢？回答說：發他的汗，如果汗出得很多，只是風邪被祛除了，濕邪仍然存在，所以病不癒。如果治療風濕病，發他的汗，只是微微地好像要出汗的樣子，那麼風邪和濕邪就都會被祛除了。

遇到天氣陰雨連綿不止，說明濕氣偏勝。《內經》說：陽分容易感受風氣，陰分容易感受濕氣。又說：被風邪所傷，上部先感受；被濕邪所傷，下部先感受。風濕相互搏結，那麼風邪在體表，濕邪在體內。汗出得很多，這是因為氣機急暴，急暴則體表的邪氣能排出，而體內的邪氣不能排出，所以風邪祛除而濕邪仍在。汗微微地滲出，這是因為氣機和緩，和緩則體表體內的邪氣都能排出，所以風邪和濕邪都祛除了。

王宇泰說：麻黃白朮湯、桂枝附子湯。風濕病適宜發汗，可用桂枝加白朮湯、黃耆防己湯。

張卿子說：風濕相互搏結，按理應當通過出汗來解除。正如前一條的麻黃加朮湯，使微微出汗蒸發，表裡之氣調和，風濕都祛除。如果像成無己的註解那樣，似乎以體表說風邪，以體內說濕邪，那就不對了。

素有濕病的人發病，身上疼痛，發熱，面色發黃並且氣喘，頭痛、鼻塞而且心煩，他的脈象大，自己能正常飲食，腹中調和，沒有其他疾病。這是因為病在頭部，有寒濕，所以鼻塞。把藥物放入鼻孔中，就會痊癒。

疾病有淺有深，證候有在表有在裡。這裡是濕氣較淺的情況。為什麼這樣說呢？濕病患者不說關節煩躁疼痛，而說身上疼痛，這是濕氣不流注關節，而是停留在體表肌膚。不說發熱身體像煙熏黃，又說發熱、面黃、氣喘，這是濕氣不干犯脾臟，而是迫於上焦。陰分感受濕氣，濕邪就較深。現在頭痛、鼻塞、心煩，這是濕邪停留在陽分，而不是停留在陰分。濕病患者的脈象，應當沉細，是濕氣向內流注。脈象大，屬於陽脈，說明濕氣不向內流注而停留在體表。又因為自己能正常飲食，胸腹部沒有脹滿痞塞，說明腹中調和，沒有其他疾病，所以知道濕氣輕微表淺。把藥物放入鼻孔中，來宣泄頭中的寒濕。王宇泰說：可用瓜蒂散。

病人全身都疼痛，發熱，在下午申時（約下午3-5點）前後加重的，這叫做風濕病。這種病是由於出汗時當風，或者長久貪涼受冷所引起的。

全身都疼痛，是濕邪所致。發熱，在下午申時前後加重，是風邪所致。如果是因為出汗時當風而得的，就是先有濕邪停留，而後感受風邪。如果是因為長久貪涼受冷而得的，就是先被風邪所傷，而後感受濕邪。可以給予麻黃杏仁薏苡仁甘草湯。這個方子記載在《金匱要略》中。

黃氏說：太陽病的濕證，與太陽傷寒相似。它們的不同點在於，濕證的脈象沉而細。濕證的脈象與痙病的脈象也有相似之處，但症狀不同。濕證身體疼痛，痙病身體不疼痛。

趙氏說：頭痛、發熱、背部強直、身體疼痛，與傷寒相似。它們的不同點在於，脈象沉細，頭部出汗，面色發黃，能正常飲食。太陽傷寒，脈象必定浮盛有力。現在脈象沉細，面色發黃，頭部出汗，這是濕證就很明白了。濕病患者能正常飲食，是因為病在經脈，而不干犯臟腑。大便反而稀溏暢快而小便滯澀不暢，也是因為經絡澀滯不通，不能正常運化輸布所造成的。

太陽經感受熱邪，就是暍病。病人出汗、怕冷，身體發熱並且口渴。

出汗、怕冷，身體發熱而不口渴的，是中風。出汗、怕冷，身體發熱並且口渴的，是中暍。用白虎加人參湯主治。這個方子記載在《金匱要略》中。

太陽經中暍的病人，身體發熱、疼痛、沉重，並且脈象微弱。這也是因為夏天被冷水所傷，水氣運行在皮膚中所導致的。

經典說：脈象虛弱、身體發熱，是感受了暑邪。身體發熱，脈象微弱的，是暍病。身體疼痛沉重的，是水邪。夏天暑熱，用冷水沖洗身體而得的。用一物瓜蒂散主治。這個方子記載在《金匱要略》中。王宇泰說：瓜蒂一物散，也有人說用五苓散。

太陽經中暍的病人，發熱、怕冷，身體沉重並且疼痛，他的脈象弦細芤遲。小便之後，會感到一陣寒冷，汗毛豎起，手腳冰冷。稍微勞動，身體就會發熱，張口喘氣，門牙乾燥。如果發汗，就會怕冷得更厲害；用溫針治療，就會發熱得更厲害；多次使用瀉下法，就會小便淋瀝得更厲害。

疾病有在表、在裡的不同，也有表裡同時生病的。這裡就是表裡同時生病的情況。發熱、怕冷、身體沉重疼痛，是體表中了暑邪。脈象弦細芤遲，是中暑後脈象虛弱。小便之後，感到寒冷、汗毛豎起、手腳冰冷，是太陽經的陽氣不足。稍微勞動，身體就發熱，這是說勞動了陽氣，暑邪就立即發作。張口喘氣、門牙乾燥，是因為體內有嚴重的熱邪。《內經》說：因為暑邪而出汗，煩躁就會喘息有聲。張口，就是指喘息有聲。因為喘息不止，所以門牙乾燥。如果發汗來祛除體表的邪氣，就會使體表的陽氣更虛，所以怕冷得更厲害。如果用溫針來助長陽氣，就會使火熱向內攻擾，所以發熱得更厲害。如果用瀉下法來清除體內的熱邪，就會使體內空虛而膀胱乾燥，所以小便淋瀝得更厲害。

徐氏說：這一條沒有列出治法。李東垣用清暑益氣湯來主治，這可說是揭示了千古以來的奧秘。

王宇泰說：中暍、中暑、中熱，名稱雖然不同，實際上是同一種病。如果是冬天被寒邪所傷，到了夏天轉變為熱病的，這是過了時節才發病，是從體內向體表發展的疾病，世俗稱為「晚發」。這又不是突然中暑熱的新病可以比擬的。有人說：新中暑的病脈象虛，晚發的熱病脈象盛。

張氏說：清邪侵犯上部，濁邪侵犯下部。風、寒、濕邪，是地之氣，屬於濁邪，所以都侵犯足經。只有暑邪是天之氣，屬於清邪，所以侵犯手少陰心經。它的症狀大多與傷寒相似，只是症狀和脈象不同罷了。傷寒雖然也怕冷發熱，但初病時不至於煩渴。中暍則不然，初病就口渴。並且傷寒的脈象浮盛有力，中暑的脈象虛弱，或者出現弦細芤遲的脈象也是有的。經典說：脈象盛而身體怕冷，是得了傷寒；脈象虛而身體發熱，是得了傷暑。說的就是這個道理。

汪氏說：從症狀來說，傷寒怕冷，傷熱怕熱。從脈象來說，傷寒脈象盛，傷暑脈象虛。並且暑病的脈象虛細，與濕病、痙病的脈象有相似之處，但症狀不同。暑病會自發出汗並且口渴，濕病則不口渴，痙病則身體不疼痛。